經(jīng)皮入路與椎旁肌入路椎弓根釘棒技術治療腰椎骨折的療效及對患者創(chuàng)傷、術后恢復影響

林學揚，王德桂，楊建華，饒海軍，朱智奇，高梁斌

(1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518100；2.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院骨科，廣東廣州 510000)

腰椎骨折屬于常見脊柱骨折，若無及時有效治療，可影響患者脊柱穩(wěn)定性，損害其運動、感覺功能，嚴重時可致截癱、呼吸困難等，危及患者生命[1]。當前，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒技術與椎旁肌入路椎弓根釘棒技術在胸腰椎骨折治療中均受到重視，較傳統(tǒng)后正中入路能明顯減小創(chuàng)傷、降低后遺癥發(fā)生率[2]，但對這兩種術式之間的比較報道較少。本研究對比了此兩種置釘技術治療腰椎骨折的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年10月經(jīng)本院收治的84例腰椎骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定組(經(jīng)皮組)與經(jīng)椎旁入路肌椎弓根釘棒內(nèi)固定組(椎旁組)各42例，兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標準：腰椎單椎體骨折，2周內(nèi)新鮮骨折，骨折類型為壓縮性或爆裂性骨折，TLICS[3]評分≥4分，不伴神經(jīng)功能損傷，無需手術減壓；患者自愿配合隨訪，且隨訪時間>1年。排除標準：病理性、陳舊性骨折；伴脊髓損傷、需行手術減壓；骨質(zhì)疏松癥，嚴重多發(fā)傷，合并嚴重基礎疾病、無法耐受手術；精神異常，無法配合隨訪。

1.2 手術方法

經(jīng)皮組：患者行全麻，糾正胸腰段局部后凸，處俯臥位，于傷椎皮膚表面貼上脊柱微創(chuàng)手術定位器，經(jīng)C臂透視機定位，將傷椎上下擬置釘?shù)?個椎弓根體表投影進行標記，確定穿刺點及方向。于標記處分別行1.5 cm左右縱切口，穿刺針穿刺到椎弓根定位，攻絲，選擇合適的空心椎弓根釘經(jīng)穿刺針擰入，采取同樣方式分別擰入其他螺釘。采用C臂透視確定椎弓根釘位置準確，選擇合適長度固定棒，自切口經(jīng)深部肌肉隧道傳到椎弓根釘連接處，C臂透視下逐漸將傷椎撐開，使椎體高度、脊柱后凸Cobb角恢復，確認復位良好后，放置引流管，沖洗、縫合傷口。

椎旁組：患者麻醉、體位及術前定位與經(jīng)皮組相同；以傷椎為中心，沿正中線切開皮膚，達腰背筋膜后，分離皮下軟組織向兩側牽開，距中線旁2～3 cm位置縱向切開腰背筋膜，于多裂肌與最長肌自然間隙處，順肌纖維行鈍性分離。待兩側關節(jié)突、橫突顯露后，采用深部拉鉤將兩側肌群拉開，選擇橫突中線和上關節(jié)突外側緣交界的人字嵴處進行穿刺，依次完成置釘、釘棒系統(tǒng)安裝、撐開復位操作。經(jīng)C臂透視確認復位良好后，放置引流管，沖洗、縫合傷口。兩組術后常規(guī)追加一次抗菌藥物使用，術后1周左右開始腰背肌功能鍛煉，2～3周佩戴腰段支具下床活動。

1.3 評定內(nèi)容

(1)一般手術情況：比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、術后引流時間、術后臥床時間及術后住院時間。(2)血清創(chuàng)傷分子：分別于手術前、手術結束后當天采集患者外周靜脈血，分離血清待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清肌紅蛋白(myoglobin,Myo)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)及乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)水平。(3)影像學指標：分別于術前、術后2周、術后6個月、術后12個月對患者行胸腰椎正側位X線片檢查，測量傷椎前緣相對高度和矢狀面Cobb角，傷椎前緣相對高度=傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣平均高度。(4)疼痛及功能評分：分別于術前、術后、術后2周、術后6個月、術后12個月采用VAS評分評價患者疼痛，采用ODI指數(shù)評價患者功能障礙的恢復情況。(5)并發(fā)癥：記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組一般手術情況比較

經(jīng)皮組手術時間顯著長于椎旁組、術中透視次數(shù)顯著高于椎旁組(P<0.05)，但經(jīng)皮組手術切口長度、術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均顯著小于或短于椎旁組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組一般手術情況比較

2.2 兩組手術前后血清創(chuàng)傷分子水平比較

手術前，兩組血清Myo、CK、LDH差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后當天，兩組血清Myo、CK、LDH水平均顯著高于術前(P<0.05)，但經(jīng)皮組各指標均顯著低于椎旁組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后血清創(chuàng)傷分子水平比較

2.3 兩組手術前后影像學指標比較

手術前，兩組傷椎前緣相對高度、Cobb角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2周、6個月、12個月，兩組傷椎前緣相對高度顯著高于術前(P<0.05)，Cobb角顯著低于術前(P<0.05)；術后2周、術后6個月、術后12個月，兩組傷椎前緣相對高度變化不明顯，但Cobb角有上升趨勢；兩組各隨訪時間的傷椎前緣相對高度、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后影像學指標比較)

2.4 兩組手術前后VAS、ODI評分比較

手術前，兩組VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2周、6個月、12個月，兩組VAS、ODI評分均顯著低于術前(P<0.05)；且兩組術后2周、6個月、12個月，VAS、ODI評分均呈下降趨勢，但兩組各隨訪時間VAS、ODI評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后VAS、ODI評分比較

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)皮組隨訪期間有1例椎弓根釘斷裂，但斷裂時骨折已愈合，將內(nèi)固定物取出后未見明顯不適；椎旁組出現(xiàn)1例傷口局限性脂肪液化，換藥后愈合；兩組術后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、嚴重感染、內(nèi)固定松動、腰椎術后綜合征等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮入路與經(jīng)椎旁肌入路椎弓根釘棒技術均是腰椎骨折的兩種常見微創(chuàng)手術，本研究顯示，經(jīng)皮組手術切口長度、術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均顯著小于或短于椎旁組，說明經(jīng)皮入路具有更小的手術創(chuàng)傷、更快的恢復速度，與既往報道一致[4]。但經(jīng)皮組手術時間顯著長于椎旁組、術中透視次數(shù)顯著高于椎旁組，這是因為在經(jīng)皮入路術中需經(jīng)C臂透視密切監(jiān)護、利用微創(chuàng)手術器械操作，在椎弓根、釘棒穿刺置入時，較之椎旁肌入路直視下操作的難度更高；而經(jīng)椎旁肌入路則無需使用特殊器械，置釘方式和傳統(tǒng)后正中入路差異不大，操作簡單，故經(jīng)皮入路手術時間更長、C臂透視次數(shù)更多。Myo、CK、LDH是骨骼肌細胞的重要分子，術中肌肉損傷可導致血清Myo、CK、LDH水平上升[5]。本研究顯示，手術后當天，兩組血清Myo、CK、LDH水平均顯著高于手術前，但經(jīng)皮組各指標均顯著低于椎旁組，說明經(jīng)皮入路手術對肌肉創(chuàng)傷程度更小。經(jīng)皮入路減小了手術切口，置釘時可能穿過肌肉，造成一定肌肉損傷，但因術中無需剝離椎旁肌，整體損傷較輕；而經(jīng)椎旁肌入路利用了多裂肌和最長肌之間間隙，可最大限度減少手術對腰背部肌肉損傷，但有時也可能因無法準確找到間隙而造成肌肉、血管損傷[6]。

對兩組患者進行影像學及功能評估發(fā)現(xiàn)，兩組術后2周、6個月、12個月的傷椎前緣相對高度顯著高于術前、Cobb角顯著低于術前，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術均能有效糾正局部后凸、恢復傷椎前緣高度，且經(jīng)皮入路與經(jīng)椎旁肌入路對患者術后椎體結構重建影響不大；兩組術后2周、6個月、12個月的VAS、ODI評分均顯著低于術前，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組手術在改善患者疼痛、促進功能恢復方面效果相當；與單輝強[7]報道一致。此外，兩組術后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、嚴重感染、內(nèi)固定松動、腰椎術后綜合征等嚴重并發(fā)癥，提示兩種手術方式安全性均較好。

總而言之，經(jīng)皮入路與椎旁肌入路椎弓根釘棒技術均是腰椎骨折治療的微創(chuàng)、有效方式，經(jīng)皮入路手術創(chuàng)傷更小、術后恢復更快，但也存在手術時間較長、透視次數(shù)較多、學習曲線較長的弊端，對醫(yī)療條件、術者技術及手術操作提出了更高要求。