綜合護理模式在脊柱骨折伴脊髓損傷患者術后下深靜脈血栓形成的預防作用

崔艷，謝玉芝，黃升云

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○一醫院骨二科，安徽合肥 230031)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是脊柱外傷患者術后的主要并發癥之一，文獻報道的發生率為14%～33%[1-2]。而脊柱骨折伴脊髓損傷患者因其特殊的臨床表現，下肢運動功能減弱，且需長期臥床，其DVT發生率極高，約80%[3]。但其中50%～80%的患者無明顯癥狀，約半數患者相關物理檢查均為陰性[4]，由于病情隱匿，易出現漏診，一旦栓子脫落可引起嚴重的相關并發癥，導致肺栓塞等[5]。目前，對于DVT的預防已成為脊柱外科護理的重點內容。研究表明，早期行積極的護理干預可有效降低DVT發生率[6]。筆者嘗試對脊柱骨折伴脊髓損傷患者采用綜合護理模式進行干預，在術后DVT的預防中取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月于本科收住的80例脊柱骨折伴脊髓損傷患者，男61例，女19例；年齡 18～64歲，平均(38.2±11.3)歲；脊髓損傷平面：頸段30例，胸段33例，腰段17例；根據ASIA分級(美國脊柱損傷協會分級標準)，A級20例，B級23例，C級17例，D級20例。將80例患者隨機分為對照組和觀察組各40例，兩組患者的年齡、性別、損傷平面等一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 護理方法

對照組采取常規護理，具體包括：DVT宣教，戒煙酒、低脂飲食，加強下肢肌肉主動舒縮運動；同時給予低分子量肝素鈉0.4 mL皮下注射1次/12 h，以預防血栓。

觀察組：在常規臨床護理上，施以綜合護理模式進行干預。(1)成立DVT預防護理小組，在患者入院后根據相關輔助檢查評估患者血栓風險，根據患者損傷類型及損傷程度，制定個性化、針對性的護理方案；(2)提升護理人員對DVT的重視程度，定期對護理小組進行專業培訓，分享國內外最新文獻；(3)建立良好的護患關系，進行宣教，使患者及家屬深刻認識血栓的危害性及嚴重程度，以取得患者及家屬的積極配合；(4)患者入院后，根據病情輕重程度指導其進行最大限度的下肢主動功能鍛煉：踝關節背伸活動50-100次為一組，3組為1次功能鍛煉，每日鍛煉3次；股四頭肌收縮運動和直腿抬高運動，30次/組，每天3組。如下肢主動運動功能喪失，則由家屬輔助進行功能鍛煉，由肢體遠端到近端進行比目魚肌及腓腸肌的擠壓、按摩刺激，進而使下肢靜脈血管產生壓力梯度，有效預防下肢血流淤滯，每組10次，每天3組。(5)患處出血穩定后，即給予抗凝藥物治療，注意監測患者凝血指標，并每日觀察是否存在皮下出血點、皮膚青紫、大小便帶血等異常情況，如有異常則及時匯報醫生，調整相關治療方案。(6)因脊髓損傷者可伴下肢活動能力減弱或喪失，臥床后給予彈力襪或間歇充氣壓力泵，給予患肢由遠端到近端的循環壓力，促進下肢靜脈血液回流，提升回流速度，減少靜脈淤滯。(7)定期復查下肢血管彩超，如血栓形成則及時請相關科室會診，給予專業治療。

1.3 觀察指標

(1)術后復查下肢血管彩超、肺部CT，評判發生DVT、肺栓塞的病例數，比較兩組的發生率。(2)患者術后7 d復查凝血指標，觀察術后的凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間、纖維蛋白原和D-二聚體水平。

1.4 統計學方法

2 結果

表1可見，觀察組DVT及肺栓塞發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；表2可見，觀察組凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間、D-二聚體、纖維蛋白原水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者DVT與肺栓塞發生率對比[例(%)]

表2 兩組患者術后7 d凝血指標比較

3 討論

DVT好發于下肢深靜脈，如栓子發生脫落可引起嚴重并發癥，如肺栓塞、心梗等，死亡率高，肺栓塞的死亡率高達70%[7]，嚴重威脅患者的生命安全。ACCP指南指出，脊髓損傷患者的血栓風險可評為極高危層[8]，術中麻醉、創傷的應激反應，下肢肌肉力量的改變，血流速度的改變，均是引起深靜脈血栓的直接因素，嚴重影響患者術后的康復功能鍛煉，增加了患者住院時長，加重了經濟負擔。脊髓損傷患者易發DVT的因素，包括以下方面：(1)下肢肌力減弱或喪失，下肢的肌泵作用喪失，回心血流速度減慢；(2)患者傷后需長期臥床，下肢血流動力學改變，血液瘀滯；(3)創傷以及術后應激反應使血液呈高凝狀態；(4)術中患者取俯臥位，手術時間長，對患者下肢髂總靜脈、下腔靜脈產生擠壓以及手術過程中牽拉下腔靜脈，均可能導致血管內膜損傷。除正確使用抗凝藥物外，良好的護理干預也在預防下肢DVT過程中起到了重要作用。

與常規護理相比，綜合護理模式的重點在于，通過日常護理最大限度地發揮患者殘存肢體功能、潛在能力，并通過使用各項輔助器械，以及向患者家屬宣教，取得患者及家屬積極配合，使患者的肢體功能得到快速恢復，盡快恢復正常生活。家屬的輔助肌肉按摩以及患者主動的肌肉舒縮運動，可有效增加下肢肌肉的肌泵作用、加快血流速度，且相關物理訓練也可有效地加壓肢體，獲得最大靜脈流速，從而預防DVT的發生。

靜脈血栓栓塞癥已成為心梗、卒中之后的第三大致死病因，DVT作為脊髓損傷患者常見并發癥，需引起臨床醫生及護理的足夠重視。本研究在一定程度上證實，積極有效的綜合護理干預可有效降低脊髓損傷患者傷后及術后DVT的發生率，顯著提高患者術后的康復效果。