糖尿病腎病與原發性腎小球疾病的超聲心動圖差異研究

余貴泉

(重慶醫科大學附屬第二醫院腎內科，重慶 400010)

在世界范圍內慢性腎臟病(CKD)患病率約為10%，而且隨著年齡的增長而增加，使得CKD已經成為重要公共衛生問題[1]。CKD最常見的并發癥是腎性高血壓。控制血壓可以延緩CKD進展，降低致殘率和病死率[2]。但是，高血壓人群達標率僅為25%[3]，而CKD和腎性高血壓會進一步降低血壓達標率，增加心力衰竭等心血管不良事件風險[4-5]。在心力衰竭癥狀出現前，腎性高血壓所致的心臟結構變化通常會持續數年，且這種改變很難逆轉[6]。另一方面，不同病因的CKD人群發生心血管不良事件和死亡風險不同[7]。糖尿病所致CKD(糖尿病腎病)是目前多數發達國家最常見的腎功能衰竭病因[8]；同時，原發性腎小球疾病可導致腎小球損傷，也是終末期腎臟病的主要原因[9-10]。CKD患者常常合并心室重構和心力衰竭，存在CKD伴容量負荷增加、腦鈉肽升高等情況，導致這些指標用于判斷是否出現心功能不全的意義受限[11]。近期國內研究在糖尿病患者中，分析伴發或不伴發CKD狀態的超聲心動圖表現[12-13]；也有研究以健康人群為對照，探討CKD患者的超聲心動圖特征圖像[14]。但是，作為CKD最常見的2種病因，糖尿病腎病和原發性腎小球疾病的超聲心動圖表現差異尚不清楚。因此，本研究在CKD患者中選取原發性腎小球疾病患者為對照，分析糖尿病腎病與超聲心動圖左心表現相關性，為發現糖尿病腎病患者的超聲心動圖特征表現提供一定依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2015年1月至2019年12月在本科住院患者217例。其中，糖尿病腎病40例；原發性腎小球疾病177例。納入標準：(1)診斷為糖尿病腎病或原發性腎小球疾病，伴發腎性高血壓；(2)完善超聲心動圖檢查。排除標準：(1)缺血性腎病、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性小血管炎、類風濕性關節炎等可考慮CKD的疾病；(2)心臟瓣膜疾病、先天性心臟病等可能導致心臟結構改變的疾病；(3)合并2型糖尿病的原發性腎小球疾病。本研究所有內容遵循2000年第五次修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1基礎特征和高血壓相關資料采集 采集患者數據包括吸煙史、CKD病因(糖尿病腎病、原發性腎小球疾病)、CKD分期(分期小于或等于4期，終末期腎臟病)、合并冠心病史、心率等基礎資料，以及高血壓病程(<5年、≥5年)，入院時收縮壓和舒張壓，服用降壓藥物和鈣離子通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等高血壓相關資料。有吸煙史定義為：目前正在吸煙，或者既往吸煙但已經戒煙。血壓達標定義為：根據《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[15]，無清蛋白尿者血壓小于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有清蛋白尿者血壓小于130/80 mm Hg。心率均是在靜息狀態下測量。剔除缺少腎功能、血壓等數據的患者。

1.2.2超聲心動圖數據采集 采集患者超聲心動圖數據包括左房前后徑、左室舒張期內徑、左室收縮期內徑、左室后壁厚度及其搏動幅度、室間隔厚度及其搏動幅度、主動脈內徑、縮短分數、射血分數、二尖瓣口流速VE、二尖瓣口流速VA。計算VE/VA。

2 結 果

2.1不同CKD病因患者基礎特征比較 與原發性腎小球疾病患者比較，糖尿病腎病患者有吸煙史占比更高(P=0.038)、高血壓病程更短(P=0.028)、血壓更難達標(P=0.034)；而兩組患者在性別、年齡、合并冠心病史、終末期腎臟病、心率、使用降壓藥(CCB、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑)等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同CKD病因患者基礎特征比較

2.2糖尿病腎病與超聲心動圖相關性分析 在單因素分析模型(模型1)中，以原發性腎小球疾病患者為對照，糖尿病腎病患者與更大的左房前后徑相關(OR=1.10，95%CI：1.03～1.17，P=0.005)；經過校正因素調整后，差異仍然具有統計學意義(OR=1.12，95%CI：1.02～1.22，P=0.015)。在單因素分析和多因素分析2種模型(模型1、2)中，左室舒張期內徑、左室收縮期內徑、左室后壁厚度及搏動幅度、室間隔厚度及搏動幅度、主動脈內徑、縮短分數、射血分數、VE/VA等指標在糖尿病腎病和原發性腎小球疾病組間均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 糖尿病腎病(原發性腎小球疾病作對照)與超聲心動圖左心表現的相關性分析

3 討 論

本研究結果顯示，原發性腎小球疾病與糖尿病腎病患者在高血壓病程和血壓達標2個方面有顯著性差異：糖尿病腎病患者高血壓病程更短、血壓控制更難以達標。腎性高血壓作為CKD最常見的并發癥，總是伴隨著腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增加。其中，血管緊張素Ⅱ可誘導血管收縮和血壓升高[16]；醛固酮激活位于腎臟致密斑細胞的鹽皮質激素受體，促進腎臟重吸收鈉，最終出現水鈉潴留和血壓升高[17-18]。無論是抑制血管緊張素Ⅱ生成的ACEI，還是阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結合的ARB，均已經在臨床實踐中用于降低血壓和延緩腎臟病進展[19]。因此，腎素-血管緊張素-醛固酮系統，尤其是血管緊張素Ⅱ增加在腎性高血壓發生、發展中具有重要促進作用。本研究結果進一步顯示，伴發腎性高血壓的CKD患者中，原發性腎小球疾病與糖尿病腎病比較，前者血壓升高病程更短、血壓控制更難達標。糖尿病腎病與原發性腎小球疾病的發病機制有所不同：糖尿病腎病作為非炎癥性腎小球疾病，主要與腎小球新生血管形成和內皮細胞損傷有關；而炎性反應和炎性細胞聚集是原發性腎小球疾病的關鍵發病機制[20-21]。在原發性、繼發性、遺傳性腎小球疾病等終末期腎臟病病因中，糖尿病患者出現心肌梗死和腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病的風險最高[7]；特別是發生于腎動脈的動脈粥樣硬化，會導致腎血管性高血壓，致使血壓更加難以控制[22]。因此，糖尿病腎病作為CKD常見病因，導致的血壓升高病程更短、控制更難達標，提示糖尿病腎病的腎性高血壓可能更加嚴重和需要提前干預。

本研究結果還顯示，與原發性腎小球疾病比較，糖尿病腎病的超聲心動圖表現可能為左房擴大。在心力衰竭臨床癥狀出現前，糖尿病患者已發生心臟結構和功能改變[23]。近期研究顯示，葡萄糖會抑制心肌胰島素信號，損傷線粒體功能，導致葡萄糖和脂肪的利用發生障礙，促進細胞肥大和心肌纖維化[24]。心肌纖維化進一步形成間質瘢痕，促進收縮、舒張功能下降和心肌肥厚，導致心力衰竭發生、發展[11,25]。因此，糖尿病腎病患者出現心肌重構風險明顯增加，同時在超聲心動圖方面表現異常。本研究結果顯示，雖然糖尿病腎病與左房擴大密切相關，但其與左室舒張期和收縮期內徑、室間隔厚度及搏幅、左室后壁厚度及搏幅、射血分數等超聲心動圖左心表現無關。超聲心動圖在左室重構方面可表現為左室肥厚、射血分數下降、舒張功能障礙等，也提示心力衰竭和死亡風險明顯增加[25-26]。其中，左室舒張功能障礙常見于無心力衰竭癥狀的糖尿病患者，而其超聲心動圖主要表現形式為左心房容量增大[27]。所以，左房擴大可能標志著左室舒張功能障礙，提示著不良預后。同時，本研究結果并沒有顯示糖尿病腎病與左室舒張期和收縮期內徑、室間隔厚度及搏幅、左室后壁厚度及搏幅、射血分數等超聲心動圖表現相關，提示左房擴大可能是糖尿病腎病患者的超聲心動圖特異性表現，但尚需要進一步研究證明。因此，左房擴大可能作為糖尿病腎病患者發生左室舒張功能紊亂和心功能不全的超聲心動圖標志。

本項研究存在的局限性：(1)本研究是以原發性腎小球疾病為對照，未分析原發性高血壓人群的超聲心動圖表現；(2)本研究是一項橫斷面研究，缺少隨訪和終點事件數據。后期作者將進行更全面的研究。

綜上所述，左房擴大與糖尿病腎病相關，可能作為患者出現心功能不全的超聲心動圖特征表現。