原發性肝癌術后應用糖皮質激素對肝臟功能保護的臨床研究

彭 浪，吳兆平，劉合春，金煜東

(九江市第一人民醫院肝膽外科，江西 九江 332000)

肝切除術是治療肝臟惡性腫瘤的根治性手術，也是治療肝臟良性疾病的重要治療方法，但由于肝臟解剖復雜、血供豐富，從而術中易出血、手術創傷大，且肝細胞對缺氧耐受性差，肝切除術所致損傷可引起促炎細胞因子的釋放[1]。由于肝臟是體內炎癥因子滅活的主要場所，術后炎癥因子的過度釋放可引起全身炎癥反應，過度的炎性反應可進一步加重肝切除術后肝損傷[2]。同時我國肝癌患者往往合并肝炎，導致肝炎后肝硬化，增加肝功能不全、圍手術期并發癥發生率及病死率[3]。糖皮質激素可激發機體的抗炎反應，阻斷細胞因子的釋放，減少肝臟的缺血再灌注損傷[4]。本文選取40例因原發性肝癌行肝切除患者進行研究分析，探討肝切除術后應用氫化可的松對肝臟功能的保護作用。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2020年1月在本院因原發性肝癌行肝部分切除術的40例患者，按照隨機數字表法分成試驗組(n=20)和對照組(n=20)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩組患者手術方式、手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術情況比較

1.1.2納入標準及排除標準 (1)納入標準：首次發現肝占位，且術后病理證實為原發性肝癌；術前評估、手術、術后治療均由同一醫師團隊完成；ASA分級為Ⅱ級及以上；Child-Pugh分級為A級。(2)排除標準：腫瘤存在遠處器官轉移；姑息性手術；有嚴重基礎疾病。

1.2方法

1.2.1術后用藥 兩組患者術后常規使用門冬氨酸鳥氨酸護肝，并常規予以第二代頭孢類抗生素預防感染。試驗組：術后當天開始使用氫化可的松琥珀酸鈉(常州四藥制藥有限公司，批號：20190603)100 mg/d，連用3 d,后減量至50 mg/d，應用2 d停藥。

1.2.2觀察指標 監測兩組患者術前及術后第1、3、5天谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清前清蛋白(Pre-ALB)指標，并且記錄兩組術后并發癥發生率(按照Cavien-Dindo分級標準)及住院時間。

2 結 果

兩組患者術后均治愈出院，無圍手術期死亡者。兩組患者術前ALT、AST、TBIL、Pre-ALB水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后第1 、3、5天ALT、AST、TBIL水平均較術前升高，Pre-ALB水平較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后第1 、3、5天ALT、AST、TBIL、Pre-ALB水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。所有患者術后隨訪1～2個月，無一例因術后并發癥出院30 d內再次住院或手術。

表3 兩組患者手術前后肝功能指標比較

表4 兩組患者術后并發癥發生情況及住院時間比較

3 討 論

肝切除手術常常引起肝臟的代謝功能、生物轉化作用和分泌與排泄功能紊亂或喪失，這種損害通常表現為術后患者血漿特定蛋白水平的升高或下降、轉氨酶和膽紅素上升、凝血時間延長等[5]。炎癥應急反應是一個極為復雜的生理和病理生理過程，其有眾多的調節機制參與其中，一般認為，機體的創傷所引起的最初炎性反應是一種重要的防御性機制，可認為是生理反應的一部分[6]；但嚴重的創傷如肝切除手術常引起炎癥介質的過度釋放，會造成局部和全身的損害[7]。

肝切除術往往較為復雜，手術時間長、術中出血量大，同時術中常行肝門血管阻斷控制肝創面出血，術后可產生大量炎癥介質，導致機制穩態失調，出現肝臟急性期反應[8]。有研究表明，一些炎癥細胞因子，特別是白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α在肝臟急性期反應中起著重要作用[9]。而在肝臟手術中，這些炎癥物質的產生，與肝臟缺血再灌注損傷、手術應激、凝血機制的紊亂等有重要聯系。相當強度的刺激可能誘發過度炎性反應，如未及時控制勢必引發細胞因子的級聯反應，把正常組織與致病原一并清除，引起更大規模的損傷[10]。過度的炎性反應可明顯增加手術并發癥及病死率，從而增加肝功能衰竭的發生率[11]，因此控制圍手術期過度炎性反應可增加肝切除術安全性[12]。

目前研究認為，糖皮質激素的使用可以改善肝組織微循環，使肝組織缺血缺氧及再灌注障礙得到緩解，肝細胞損傷減輕[13]，主要機制：(1)通過糖皮質激素拮抗內毒素，減輕內毒素血癥，使肝細胞的損害減少，同時為肝細胞再生提供了較穩定的內環境[14]；(2)增加血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通透性，通過抑制炎癥細胞的聚集，并抑制吞噬細胞的功能，穩定溶酶體膜，阻止補體參與炎性反應，以及前列腺素、白三烯等的合成與釋放[15-16]。對于圍手術期使用糖皮質激素的類型及時機尚缺乏統一意見，歐美國家主要是于術前靜脈滴注大劑量甲潑尼龍[16-18]，來自日本的研究則是于肝門阻斷前應用氫化可的松，術后連用3 d并逐步減量[19-20]。本研究術后當天開始使用氫化可的松琥珀酸鈉100 mg/d，連用3 d,后減量至50 mg/d，連用2 d停藥，主要考慮為其起效時間短，半衰期較短，同時可兼顧手術后因疼痛、精神應激等因素所致的創傷反應[21]，并且本組使用小劑量激素，為了減少激素相關并發癥的發生，以期達到等同大劑量激素的效果。

肝功能指標是肝部分切除術后重點關注及影響患者預后的重要因素[22]。本研究結果提示兩組轉氨酶水平在術后第1天升至高峰，但試驗組ALT、AST、TBIL水平顯著低于對照組。此外，本研究采用Pre-ALB反映機體營養狀況，主要考慮Pre-ALB半衰期較短[23]，可較客觀反映短時間指標變化。本研究試驗組同對照組相比，術后Pre-ALB恢復較快，但兩組在術后切口感染等并發癥發生率上無明顯統計學差異，但試驗組住院時間縮短。表明使用糖皮質激素短期治療，對于原發性肝癌肝切除術后患者肝功能的恢復具有促進作用，并能縮短患者住院時間。

綜上所述，在原發性肝癌切除術后應用糖皮質激素是一種有效的治療手段，對肝切除術患者肝臟功能的恢復具有保護作用，并不增加術后并發癥的發生率。