單純性人工剝膜術在足月妊娠分娩中的應用研究

李飛霏，王龍瓊，黎柏岑，黃順櫻，肖冬梅，夏夢泰

(重慶醫科大學附屬第一醫院產科，重慶 400012)

近年來，無指征剖宮產率逐年升高[1]，隨著我國“二孩”政策的開放，瘢痕子宮二次妊娠發生率也逐年上升[2]。美國婦產科醫師協會(ACOG)指出，與陰道分娩相比，剖宮產增加了醫療費用、分娩并發癥的發生率和病死率[3]，剖宮產后，產婦出血的概率要比自然分娩多出2倍[4]，且剖宮產對母嬰長遠健康效果遠差于自然分娩[1]。有報道指出，對于潛伏期的產婦，采用人工剝膜聯合無痛分娩，可縮短分娩時間，提高自然分娩率[5]。人工剝膜的機制是將手指伸入宮頸，引起機械性擴張、神經反射及加楔作用[5]。子宮壁、子宮下段及子宮內膜有豐富的內感受器，手指擴張宮頸及剝離子宮內口附近的胎膜，能使這些內感受器受到刺激，通過復雜的神經反射作用，使宮口擴張發動分娩。有研究表明，孕期患有B 族鏈球菌(GBS)的產婦，應用人工剝膜，并不會增加新生兒感染的風險[6]。而當前研究中，主要探討了臨產后人工剝膜對縮短產程時間的影響，并未探討未臨產時，人工剝膜對產后母體感染的影響，本研究旨在探討人工剝膜是否會增加母體產后感染的風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2019年8-12月在本院產科就診的足月孕婦。

1.1.1納入標準 (1)孕周：37～42周；(2)胎兒頭先露、頭盆相稱，胎頭已銜接；(3)宮頸管消退50%，質軟；(4)入院前、后未行其他催產方式：如口服或陰道后穹隆米索前列醇用藥、宮頸口球囊擴張術、縮宮素誘發宮縮等；(5)孕婦及家屬自愿參加[7]。

1.1.2排除標準 (1)有胎膜早破者；(2)羊水過少者[羊水指數(AFI)≤5 cm或羊水最大暗區垂直深度(AFV)≤2 cm][8]；(3)頭盆評分(未臨產使用骨盆內測量和胎兒估計體重兩項評分)≤5分者[8]，存在頭盆不稱，明顯產道阻塞、梗阻者；(4)胎盤功能嚴重減退者；(5)胎位異常者：如橫位、臀位；(6)有妊娠合并癥、并發癥者：心臟病、妊娠期糖尿病、胎兒估重超過4 000 g、腦積水、重度子癇前期、慢性高血壓、肝臟疾病、腎臟疾病、嚴重貧血、血液疾病、合并外科疾病需手術或繼續治療者；(7)胎心監護醫療評分方法(NST)反應型，以及縮宮素激惹試驗(OCT)可疑陽性者；(8)陰道分泌物常規檢查提示有陰道炎，有支原體、衣原體感染者；(9)宮頸液基薄層細胞學檢查提示宮頸病變者，既往有宮頸治療史者，如宮頸錐形切除術后、Leep刀手術史及激光、波治療術后；(10)前置胎盤、低置胎盤、胎盤早剝、不明原因陰道出血、瘢痕子宮者；(11)孕婦及家屬不理解、不同意者[9]。

1.2方法 根據入院時間按納入、排除標準評估孕婦一般情況，所有孕婦簽訂知情同意書，在自愿的前提下，被分為試驗組和對照組。試驗組孕婦行人工剝膜術。對照組孕婦不做任何誘發或促進宮縮的處理，等待自然臨產。

1.2.1待產護理 (1)向孕婦及家屬講解順產宮縮發作持續時間、宮縮間歇的含義及疼痛程度，樹立孕婦及家屬對順產的信心。(2)向孕婦及家屬講解如何監測宮縮持續時間及間隔時間，如何進行陰道內檢，怎樣配合，該檢查的必要性與重要性，取得孕婦及家屬的配合。(3)指導孕婦飲食、活動原則。(4)向孕婦及家屬講解胎心監測的目的及必要性，每項操作前取得孕婦的信任及配合。

1.2.2人工剝膜方法 單純性人工剝膜術是指足月妊娠時，孕婦未臨產，無宮縮、宮口未開的情況下，僅為孕婦行人工剝膜術，不再聯合其他誘發臨產的方式。囑孕婦排空膀胱后，協助其平臥于檢查床，取膀胱結石位。聚光燈照于會陰部，助產士在窺陰器下檢查宮頸口、陰道壁是否有撕裂傷，是否發生胎膜破裂。排除撕裂傷及胎膜破裂后，助產士站于孕婦右側，消毒后將右手食指與中指伸入宮頸內口2～3 cm，分別以順時針和逆時針方向各剝膜1圈。

1.2.3評價指標 采用白細胞計數及中性粒細胞百分比評估孕婦是否存在感染風險。觀察兩組臨產前、后白細胞計數、中性粒細胞百分比、出現規律宮縮時間及胎兒娩出時間、產后出血量、新生兒出生后1、5 min Apgar評分。

2 結 果

2.1兩組孕婦一般資料比較 本研究共納入孕婦827例，其中試驗組397例，對照組430例。試驗組孕婦年齡低于對照組，產檢次數多于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組其他一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

續表1 兩組孕婦一般資料比較

2.2兩組孕婦分娩方式及產后一般情況比較 兩組孕婦第一產程和第二產程時間、產后出血量、產后白細胞計數、中性粒細胞百分比比較，差異均無統計意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦分娩方式及產后一般情況比較

2.3兩組新生兒Apgar評分 兩組新生兒出生1、5 min Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分比較分)

3 討 論

3.1臨產后使用人工剝膜術，提高自然分娩率 研究表明，剖宮產對于母嬰健康長遠來看，其效果遠差于自然分娩[1]，而孕婦及家屬選擇剖宮產，主要是對自然分娩信心不足，對疼痛充滿恐懼[10]。為提高自然分娩率，醫務人員需告知孕婦自然分娩的過程、疼痛程度，同時，采取一系列方法誘發臨產，縮短總產程，樹立孕婦順產的信心。目前臨床中常用誘發臨產的方法有陰道使用地諾前列酮、縮宮素靜脈滴入、球囊宮頸擴張術、人工破膜、人工剝膜等。使用陰道用藥與球囊宮頸擴張術的孕婦，在行走或如廁時，藥物或球囊容易脫落，有的孕婦不能耐受藥物和球囊帶來的疼痛感，自行將藥物或球囊取出，達不到促進宮縮的目的。人工剝膜促進宮縮的方式快捷易操作，門診即可進行。午曉黎[9]指出，人工剝膜降低了延期妊娠的發生。一項meta分析同樣表明，人工剝膜可降低妊娠大于41周和妊娠大于42周的風險[11]。

3.2人工剝膜不會對母嬰造成不良影響 有研究表明，對GBS感染的孕婦行人工剝膜術不會造成新生兒感染[5]。本研究進一步證明了，行人工剝膜術分娩的孕婦白細胞計數及中性粒細胞百分較分娩前沒有大幅度的升高，且無產后感染的征象；同時還發現，人工剝膜術不會對新生兒造成不良影響，試驗組(剝膜)與對照組(未剝膜)新生兒Apgar評分均在9分以上。

3.3人工剝膜與羊水栓塞 胡艷[12]的一項回顧性研究指出，人工剝膜可成為羊水栓塞的誘發因素。牟彩芬[8]指出，宮頸裂傷下行人工剝膜易造成羊水栓塞。本研究中，在行人工剝膜術前，助產士仔細、認真地檢查每一位孕婦宮頸及陰道壁情況，確保宮頸及陰道壁的完整，無裂傷。因此，在本研究中無一例孕婦發生羊水栓塞等嚴重后果。

3.4單純性人工剝膜對產程時間的影響 李秀偉[13]研究表明，在潛伏期行人工剝膜術聯合無痛分娩，可縮短潛伏期和第二產程時間。李綿綿等[5]和易海艷[14]研究證明，臨產后使用人工剝膜術并結合催產素可增加自然分娩率，縮短分娩時間。在本研究中，因為在臨產前行人工剝膜術，兩組孕婦第一產程和第二產程沒有明顯差距，因此，未能證明在臨產前使用人工剝膜有助于誘發臨產，縮短總產程。

本研究結果顯示，年齡較小的孕婦更容易接受人工剝膜術，行人工剝膜術的孕婦產檢次數更多，人工剝膜術不會增加產后母嬰感染的風險。但針對未正式臨產、宮頸管已容受100%的孕婦使用人工剝膜術是否能誘發規律宮縮、促進臨產，縮宮產程是否有效，以及人工剝膜最佳適用人群等問題有待于進一步研究。