懸掛體位結合數字化技術治療脛骨平臺后柱骨折療效觀察

留成勝 謝偉 吳向科 鄭建平 李旱雨 聶俊 祝軍峰

脛骨平臺骨折是常見損傷，占膝關節周圍骨折26.1%，發病率呈逐年增加趨勢［1］。累及后柱脛骨平臺骨折多由高能損傷導致，由于對此類骨折的認識不夠充分，結果造成骨折無法復位或復位不良，甚至發生內固定失效，出現骨折治療失敗等嚴重并發癥［2-3］。目前，骨折的手術治療常采用后內側倒“L”形切口和“漂浮體位”完成，不斷變換患者體位，操作繁瑣，增加感染風險［4］。本文探討懸掛體位結合數字化技術治療脛骨平臺后柱骨折的療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年1月本院應用懸掛體位結合數字化技術治療累及后柱脛骨平臺骨折患者21例，男16例，女5例；年齡21～63歲，平均42.8歲。左側12例、右側9例。交通傷12例、高處墜落傷5例、摔傷3例、砸傷1例。合并腰椎骨折5例、合并同側腓骨頭頸部骨折7例；均為新鮮閉合性骨折。行常規X線及CT檢查，明確診斷合并后柱脛骨平臺骨折。Schatzker分型：V型13例、Ⅵ型8例。三柱理論分型：后柱+外側柱骨折5例，后柱+外側柱+內側柱三柱骨折16例。受傷至手術時間為3～14 d。

1.2 方法 （1）術前：所有患者進行患膝螺旋CT掃描，數據以Dicom格式導入Mimics17.0軟件進行三維重建，觀察骨折特點及移位程度，精準測量骨折塌陷深度和骨塊移位距離，在三維模型上進行手術模擬及鋼板預彎，確定骨折復位順序、復位高度、復位后脛骨平臺形態、鋼板植入位置及螺釘固定位置。（2）術中：患者仰臥于可透視手術床，采用連續硬膜外或全身麻醉，拆卸手術床尾健側擱腳板，健側腘窩處墊硅膠墊懸掛于床沿，擱腳板放置患肢，患肢綁止血帶，常規消毒鋪巾。選擇后內側弧形切口，外旋髖膝關節，顯露膝關節內后方，切口起自腓腸肌內側頭內側緣，弧形沿脛骨內側嵴延伸長約12 cm；全層筋膜皮瓣，保護大隱靜脈和隱神經，上段鈍性分離腓腸肌內側并向外牽開，顯露脛骨后側窗；沿鵝足前緣銳性分離，保護鵝足腱和膝內側副韌帶，顯露脛骨內側窗。進行前外側切口，首先內旋下肢，起自關節間隙上2 cm，腓骨小頭前緣，弧形經過Gerdy結節止于脛骨結節外下3 cm長約12～14 cm；全層筋膜皮瓣，顯露并縱行切開髂脛束和小腿前外側筋膜，保留脛骨外側嵴大約5 mm筋膜，剝離脛前肌。然后，根據術前數字化技術規劃和手術演示進行骨折復位：外旋屈曲膝關節，通過脛骨后側窗顯露后柱骨折，后內側柱骨塊大多較完整，將皮質推頂復位，3.5 mm預彎重建鋼板固定；后外側骨塊復位后塌陷關節面需行開窗植骨，后外側放置重建或T型支撐鋼板；內側柱通過內側窗復位，C型臂X線機透視骨折復位滿意，放置重建鋼板或內側柱解剖型鋼板固定；切開外側半月板脛骨韌帶，懸吊半月板，脛骨髁前外側開窗，直視下復位外側關節面，聯合后側窗復位后外側塌陷關節面，開窗復位通道植入同種異體骨或自體髂骨并夯實，克氏針臨時固定，透視復位滿意，放置脛骨近端外側解剖型鋼板及植入螺釘固定；檢查膝關節伸直位及屈曲30°下內外翻應力試驗陰性，重建外側半月板脛骨韌帶，并常規放置負壓引流管。（3）術后：無須關節制動，給予預防感染、鎮痛、抗凝等對癥處理；術后第1天行肌肉等長收縮，術后1～2天開始醫生指導下膝關節被動活動功能鍛煉，術后第48 h拔除負壓引流管，術后3～4天開始膝關節主動屈伸功能鍛煉，術后8周扶拐部分負重步行，術后4～5個月完全負重。

1.3 觀察指標 術后第2天及1、3、6、12個月進行X線檢查，觀察評估骨折復位、固定及愈合情況，采用膝關節Rasmussen評分。術后1、3、6、12周，術后6、9、12個月及之后的每半年進行隨訪，檢查記錄膝關節的活動度及穩定性，末次隨訪采用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）評價膝關節功能。

2 結果

21例患者均采用懸掛體位結合數字化技術治療，手術均順利完成，手術時間115～260 min，平均（178.3±40.2）min；手術出血量140～350 ml，平均（229.0±65.8）ml。20例患者切口Ⅰ期愈合，1例切口出現脂肪液化，經換藥后愈合，未發生深部感染。膝關節Rasmussen評分：優8例，良12例，可1例，優良率95.2%（20/21）。HSS評分：優16例，良4例，可1例，優良率95.2%（20/21）。21例均獲隨訪，隨訪時間6～42個月，平均（20.7±10.6）個月。骨折均愈合，無畸形愈合，無內固定松動及斷裂，無膝關節不穩。1例出現行走時疼痛，休息時無疼痛。術后末次隨訪，膝關節屈曲活動度100°～140°，平均（129.0±10.6）°，伸直活動度-5°～10°，平均（0.5±3.8）°。見圖1。

圖1 采用懸掛體位結合數字化技術治療脛骨平臺后柱骨折

3 討論

臨床根據三柱理論分型，將伴隨平臺后側皮質破裂的骨折定義為后柱骨折。生物解剖學及力學研究顯示，脛骨內髁凹面結構受到股骨髁方向上外力為“爆破效果樣”，大多出現劈裂骨折，脛骨外側呈凸面結構，后外方有腓骨頭阻擋，受到股骨髁外力為“碾壓蛋殼樣”，大多出現關節面塌陷［5］。陳昌勝等［6］報道脛骨平臺后柱骨折，后內側柱劈裂骨折多見，后外側柱壓縮性骨折多見，后柱骨折采用后內側入路治療。由于累及后柱的骨折類型復雜，處理棘手，治療中易出現骨折顯露困難、復位及固定不良，出現關節穩定性差、關節僵硬、創傷性關節炎等并發癥。傳統手術采用仰臥位，后柱骨折塊不能實現直視復位和內固定。邱偉建等［4］采用后內側倒“L”形切口和“漂浮體位”，治療三柱骨折取得較好臨床效果，但存在術中透視角度不佳而造成復位良好假象，并且手術步驟繁瑣，導致手術時間延長，也會增加感染的風險。

本組采用懸掛體位，屈髖、屈膝外旋患肢，通過后內側切口對脛骨平臺后柱骨折進行直視下復位固定，通過伸直位內旋患肢通過前外側切口對外側脛骨平臺進行直視下復位及固定。懸掛體位，方便患者體位擺放，不需臥位墊不需醫護人員改變體位，患者舒適度亦較漂浮體位或俯臥位高；可以避免二次消毒或術中多次消毒，縮短手術時間及創口暴露時間，降低術中壓瘡發生率和感染風險；通過旋轉患肢可以清晰顯露脛骨平臺三柱，直視骨折移位及塌陷程度，利于骨折復位、固定；解決“漂浮”體位不能達到“聯合調整復位及固定”的問題；方便手術透視操作，健側懸掛，標準仰臥位正側位X線透視不需抬高患肢，可以同時解讀透視X線影像，觀察骨折復位效果。懸掛體位，適用于肋骨多發骨折、脊柱骨折、骨盆骨折等不宜變換體位的多發傷。若術中需聯合使用關節鏡，懸掛體位便于關節鏡操作，實現聯合復位，提高復位質量。

三柱骨折，采用X線二維圖像無法準確描述，CT三維重建結構存在遮擋，又不能充分評估骨折特點。結合數字化技術，可以直觀、立體地展現骨折相互位置及毗鄰關系，360°觀察骨折形態及特點，準確評估骨折移位程度和具體細節［7-9］。通過3D骨骼重建，模擬手術操作，預測修復結果，且醫師可反復進行修復模擬進而強化手術思維，實現手術參與者模擬修復信息共享，為患者制定個性化最佳治療方案［10］。數字化技術，實現傷者定制手術，具有縮短手術時間、減少術中出血量、精準復位、減少并發癥等優點［11］。借助數字化技術，可以減少軟組織剝離，優化鋼板安放位置，確保螺釘分布合理，不僅保證內固定力學強度，且可以有效保護組織血供，降低感染風險，同時減少患者和外科醫師接觸輻射的時間［12］。本資料結果顯示，數字化技術輔助手術，可以全面評估患者損傷，根據手術模擬方案，實現鋼板可靠固定，提高骨折復位準確率和手術效果，術后隨訪膝關節Rasmussen評分及HSS評分優良率均為95.2%，與既往文獻報告相似［4］。

本資料結果顯示，采用懸掛體位結合數字化技術輔助治療脛骨平臺后柱骨折，具有操作方便、同步透視、復位精準度高、手術時間縮短、出血量減少、并發癥較少等優點，但髖關節旋轉障礙病例，需改變體位實現固定，該方法值得臨床推廣。