右心聲學(xué)造影診斷卵圓孔未閉的護(hù)理因素分析

鄭逸 王嶒* 王靜 黃紫珊

卵圓孔未閉（patent foraman ovale，PFO）是一種臨床常見的先天性心臟疾病。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，PFO與臨床上不明原因偏頭痛、隱源性腦卒中、缺血性心肌病、缺血性腦梗死等心腦血管疾病密切相關(guān)［1-2］。目前，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是臨床公認(rèn)診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有半侵入性的特點(diǎn)，大部分患者難以忍受惡心、嘔吐等不適。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）會(huì)受肺部氣體和肥胖體型的干擾導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳，與TEE相比PFO陽(yáng)性檢出率較低。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（cTTE）是為一項(xiàng)新興檢測(cè)技術(shù)，操作時(shí)需要建立靜脈通路并推注聲學(xué)造影劑，需要患者輔以Valsalva動(dòng)作或劇烈咳嗽增加右心房壓力，產(chǎn)生瞬間的右向左分流（RLS），進(jìn)而提高PFO診斷率。本文探討cTTE檢查中護(hù)理相關(guān)因素的臨床價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年12月因偏頭痛來(lái)本院神經(jīng)內(nèi)科就診進(jìn)行cTTE檢查的患者300例，根據(jù)使用造影劑的類型隨機(jī)分為A組（生理鹽水8 ml+1 ml自體血+1 ml空氣）、B組（50%葡萄糖溶液9 ml+1 ml空氣）和C組（生理鹽水9 ml+1 ml空氣），各100例。其中，男113例，女187例；年齡28～83歲，平均（51.06±14.02）歲。所有患者均經(jīng)過(guò)門診相關(guān)輔助檢查排除其他原因引起的偏頭痛、心臟瓣膜病、其他類型的先天性心臟病、冠心病等。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備常規(guī)S5-1心臟探頭，頻率1.0～5.0 MHz。檢查前，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面心理評(píng)估，并做好宣教工作：告知患者及其家屬檢查的基本操作流程、檢查目的、注意事項(xiàng)等，有效規(guī)避因患者緊張、恐懼而配合不佳的情況；幫助患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作或劇烈咳嗽訓(xùn)練。（1）材料準(zhǔn)備：三通管1個(gè)、20 G靜脈留置針1個(gè)、20 ml注射器2支、袋裝生理鹽水100 ml、50%葡萄糖溶液20 ml及常規(guī)急救藥品。（2）建立靜脈通路：取肘正中靜脈進(jìn)針，連接三通管，膠布固定防止脫落。（3）體位準(zhǔn)備：囑患者于檢查床上取90°左側(cè)臥位，連接簡(jiǎn)易心電圖，保持安靜狀態(tài)及平靜呼吸。（4）制備造影劑：每組準(zhǔn)備2支注射器，用三通開關(guān)分別連接每組2支注射器。A組：1支注射器抽自體血1 ml+生理鹽水8 ml，另1支抽1 ml空氣；B組：1支注射器抽50%葡萄糖溶液9 ml，另1支抽1 ml空氣；C組：1支注射器抽生理鹽水9 ml，另1支抽1 ml空氣。調(diào)整閥門使2支注射器相通、肘靜脈側(cè)關(guān)閉，迅速推動(dòng)2支注射器約20次，使試劑呈乳白色為含細(xì)小微泡的混懸液備用。（5）注射聲學(xué)造影劑：超聲醫(yī)師切面調(diào)整清晰后，發(fā)出指令，護(hù)士迅速調(diào)整三通開關(guān)以彈丸方式迅速推入造影劑；每組第一次均在平靜呼吸狀態(tài)完成cTTE，第二次需間隔≥5 min，待第一次微氣泡完全清除后，輔以Valsalva動(dòng)作或劇烈咳嗽再次完成cTTE。（6）密切觀察患者生命體征、靜脈通路情況，若患者出現(xiàn)不適反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告超聲醫(yī)師并協(xié)助處理。（7）記錄造影結(jié)果。（8）檢查后護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，囑其在檢查床上稍作休息，觀察面色并詢問(wèn)有無(wú)胸悶、心慌、氣短、惡心、頭暈等不適，必要時(shí)測(cè)量血壓及心電監(jiān)護(hù)。在確定患者無(wú)明顯不適后，拔出靜脈留置針，按壓止血，協(xié)助患者起身，告知檢查結(jié)果并作簡(jiǎn)單報(bào)告解讀。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 按照回放靜止圖像上左心內(nèi)出現(xiàn)的微氣泡數(shù)量進(jìn)行半定量分級(jí)。0級(jí)：左心腔內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)微泡，未出現(xiàn)RLS；Ⅰ級(jí)：左心內(nèi)出現(xiàn)少許微氣泡，約1～10個(gè)微氣泡／幀；Ⅱ級(jí)：左心內(nèi)可見中等量微泡，約10～30個(gè)微泡／幀；Ⅲ級(jí)：左心內(nèi)可見大量的微氣泡，約超過(guò)30個(gè)微泡／幀，或左心內(nèi)顯影渾濁，充滿微氣泡。若顯影時(shí)間在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)則考慮心源性通道PFO，若>5個(gè)心動(dòng)周期則考慮肺動(dòng)脈畸形可能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組獨(dú)立樣本間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者在特殊呼吸狀態(tài)下和平靜呼吸狀態(tài)下RLS檢出例數(shù)比較 特殊呼吸狀態(tài)下RLS檢出例數(shù)明顯高于平靜呼吸狀態(tài)。在特殊呼吸狀態(tài)下，RLS的檢出例數(shù)兩兩比較，A組高于B組，B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組患者在特殊呼吸狀態(tài)下和平靜呼吸狀態(tài)下RLS檢出例數(shù)比較（n）

2.2 三組RLS檢出例數(shù)的半定量分級(jí)結(jié)果比較 ≥Ⅱ級(jí)RLS檢出例數(shù)，A組高于B組，B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組RLS檢出例數(shù)的半定量分級(jí)結(jié)果比較（n）

2.3 三組患者使用造影劑前后生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較 見表3。

表3 三組患者使用造影劑前后生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

表3 三組患者使用造影劑前后生命體征相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 n HR（次/min） BP（mmHg） R（次/min） SaO2（%）造影前 造影后 造影前（SBP/DBP）造影后（SBP/DBP） 造影前 造影后 造影前 造影后A組 100 73.39±8.35 72.10±7.03 111.64±7.98 68.74±6.13 113.64±8.20 70.40±7.33 17.38±1.99 17.52±2.20 96.47±1.85 96.45±1.87 B組 100 74.08±8.40 72.14±8.12 115.20±9.00 73.02±7.01 115.94±8.81 73.40±8.31 17.58±2.13 17.51±2.22 96.76±1.74 96.40±1.85 C組 100 72.39±8.03 72.99±7.70 110.20±8.23 72.49±7.70 110.59±8.36 72.79±7.06 17.42±2.12 17.55±2.07 96.30±1.85 96.32±1.93

3 討論

“卵圓孔未閉預(yù)防性封堵術(shù)中國(guó)專家共識(shí)”指出，偏頭痛、隱源性腦卒中等合并PFO，cTTE出現(xiàn)>Ⅱ級(jí)RLS是介入封堵術(shù)的重要適應(yīng)證［3-5］。cTTE作為一項(xiàng)重要且無(wú)創(chuàng)的檢查手段，目前已廣泛用于偏頭痛、隱源性腦卒中等疾病的篩查。cTTE操作過(guò)程中，需要醫(yī)師、護(hù)士、患者三者的密切配合，研究發(fā)現(xiàn)給予護(hù)理干預(yù)，不僅可以提高超聲造影成像質(zhì)量和診斷率，還可以明顯降低術(shù)后不良反應(yīng)［6］。

正常情況下右心房壓力低于左心房，即使存在PFO也僅表現(xiàn)為微量分流，且多為左向右分流，難以在cTTE過(guò)程中被檢出。通過(guò)Valsalva動(dòng)作或劇烈咳嗽，加大右房的瞬間壓力，增加右房-左房之間的壓力差，可以提高RLS的診斷率［7］。本資料結(jié)果顯示，在Valsalva動(dòng)作或劇烈咳嗽狀態(tài)下RLS檢出率明顯高于平靜呼吸狀態(tài)。患者檢查體位、醫(yī)師發(fā)出指令時(shí)患者特殊動(dòng)作配合、護(hù)士推注造影劑的速度與最佳時(shí)機(jī)，均直接影響檢查的順利進(jìn)行與超聲成像效果。在進(jìn)行cTTE檢查前，護(hù)理人員有必要幫助患者進(jìn)行特殊動(dòng)作訓(xùn)練，提高檢查過(guò)程中患者的配合度，使醫(yī)、護(hù)、患三方更好地共同完成cTTE檢查。

馮坤等［8］研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下A組造影劑的微氣泡量明顯多于C組且穩(wěn)定性較好，氣泡的直徑大小無(wú)明顯差別；在體內(nèi)聲學(xué)造影時(shí)氣泡濃度更高，可能與含血生理鹽水造影劑在血管內(nèi)流動(dòng)穩(wěn)定性更高有關(guān)。B組造影劑的微氣泡與C組比較，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、濃度更高，可能與葡萄糖濃度的黏度更大有關(guān)，但B組造影劑無(wú)法應(yīng)用于血糖較高的患者。本資料結(jié)果顯示，A組RLS檢出率較高，且對(duì)中等量、大量分流的敏感性較好。若存在PFO，cTTE檢查過(guò)程中出現(xiàn)微氣泡的時(shí)間一般在3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)，因時(shí)間較短、超聲切面?zhèn)€體差異性較大，造影劑的濃度越高、穩(wěn)定性越好、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，超聲圖像回放時(shí)更易觀察到分流的微氣泡顯影，提高診斷率。

cTTE檢查較少出現(xiàn)并發(fā)癥，少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)暈針、暈血、心率加快、血壓不穩(wěn)等不適癥狀，所以護(hù)理人員需要攜帶相關(guān)監(jiān)護(hù)儀、吸氧設(shè)備等，并在檢查過(guò)程中及檢查結(jié)束后密切觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，保證受檢者生命安全。本資料結(jié)果顯示，三組患者使用造影劑后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。若患者對(duì)cTTE的檢查目的、操作流程等不夠了解，多會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，導(dǎo)致依從性較差，護(hù)理人員有必要在檢查前對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，介紹cTTE檢查的相關(guān)知識(shí)，使患者積極配合檢查［9］。

右心聲學(xué)造影操作簡(jiǎn)便、安全可靠，在不明原因偏頭痛疾病的診斷中優(yōu)勢(shì)顯著，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行PFO封堵［10-11］。相關(guān)護(hù)理因素輔助及醫(yī)、護(hù)、患三方的良好配合，可以明顯提高PFO診斷率，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。