新型冠狀病毒肺炎CT早期征象再認識

楊偉斌 翁巧優 盧陳英 胡金妹 周剛 舒錦爾 李廣明 施彪 馮建鉅*

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）已在全球各地蔓延，嚴重危害人類健康［1］。經測序，研究者發現新型冠狀病毒的基因序列與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SLCoVZC45）同源性達85%，但傳染性、致病性更強［2］。根據中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的公告，新型冠狀病毒性肺炎被列為乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行管理［3］。病毒核酸檢測為新型冠狀病毒肺炎的診斷金標準，特異性強，但存在假陰性［4］。CT影像學檢查有助于發現早期肺部病灶，甚至早于臨床癥狀，且敏感性高［5］。本文探討新型冠狀病毒肺炎的早期CT影像學征象，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至3月7家醫院新型冠狀病毒肺炎確診病例115例，浙江省麗水市15例、金華市16例、紹興市7例，湖北省黃岡市32例、襄陽市21例，安徽省蚌埠市24例。男68例，女47例；年齡18～87歲，平均年齡46.7歲。99例患者有武漢旅居史或與確診者密切接觸史，27例伴有基礎疾病（高血壓13例，糖尿病10例，心血管疾病4例）。（1）納入標準：①咽拭子樣本核酸檢測陽性。②發病<7 d或無癥狀者CT發現肺內病灶，且病灶相對局限（單葉病灶未達肺葉1/3范圍，多葉多發病灶且最大病灶未達到肺段1/2范圍）。（2）排除標準：①咽拭子樣本核酸檢測陰性。②CT檢查陰性或者CT檢查處于進展期、重癥期、消散期。③休克、呼吸衰竭患者。④資料不完整的患者。

1.2 方法 7家醫院分別使用5類CT（Siemens Emotion 16、GEMedicalSystem Optima CT540、HitachiMedicalCorporation ECLOS、PhilipsMedicalSystems Brilliance16、明峰方艙ScintCare CT 16）對患者胸部進行CT掃描檢查，所有掃描均在吸氣期間于患者仰臥位進行，均未行增強檢查。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以%表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 最常見臨床癥狀包括發熱（80%），干咳（79.1%）和乏力（53.9%），其他癥狀包括寒顫（37.3%），肌肉酸痛（14.7%），鼻塞流涕（13.9%），頭痛或頭暈（13%），腹瀉（5.2%），少數患者無明顯癥狀（9.5%）。患者白細胞計數正常63.5%、減少32.2%、增高4.3%；淋巴細胞計數正常67.8%、減少27.8%、增高4.3%。C-反應蛋白增高49.5%，正常50.5%。

2.2 CT早期征象 115例患者中，26例（22.6%）單肺發病，89例（77.4%）雙肺發病。肺內共發現1071個病變，980個病灶累及≥3肺葉，696個病灶沿著胸膜下分布（見圖1①～③），575個病灶沿著支氣管血管束分布，753個病灶呈類圓形/楔形狀，794病灶為純磨玻璃密度、277個病灶為實性或部分實性（見圖1④），254個病灶呈鋪路石征改變（見圖1⑤）。早期新冠病毒肺炎肺內病灶的常見征象：35例可見空氣支氣管征（見圖1⑥～⑦），28例可見血管增粗征（見圖1⑦），24例可見病灶周圍暈征（見圖1⑧）。其他少見征象：4例顯示縱隔淋巴結腫大，2例可見局限性胸膜增厚。所有患者均未見明顯支氣管壁增厚、胸腔積液、樹芽征。

圖1 新型冠狀病毒肺炎CT影像

3 討論

新型冠狀病毒肺炎通過呼吸道飛沫、密切接觸等途徑傳播，在人群中具有明顯家庭聚集發病特征［6］，具有人群普遍易感，傳染迅速的特點。本資料中，99例患者有武漢旅居史或密切接觸確診患者史，以發熱、干咳和乏力，部分患者伴有鼻塞、氣促、咽痛和肌肉酸痛等為主要癥狀［1］。病毒核酸檢測陽性為該病診斷金標準，但具有一定的假陰性結果，早期仍需綜合流行病學、臨床癥狀、影像學檢查等進行診斷［7］。

本資料中，77.4%的患者雙側肺部受累，65%病灶沿著胸膜下分布，53.7%病灶沿支氣管血管束分布，提示病灶主要位于胸膜下，并沿支氣管和血管束分布，這可能與新型冠狀病毒肺炎肺部病灶來自周圍區域有關［8］。病灶形態多呈類圓形/楔形狀，為純磨玻璃密度，結合文獻報道，病毒直接到達肺外周皮層小葉，導致肺泡上皮損傷，肺泡內壁形成玻璃樣物質膜，血管充血，鄰近多個小葉同時被累及，形成以小葉為基本單位的影像表現［9］。其他常見CT征象包括鋪路石征、支氣管空氣征、血管增粗征、結節周圍暈征，這些征象對于診斷新型冠狀病毒性肺炎具有一些特異性［10］。

新型冠狀病毒肺炎早期少見及陰性征象，對于鑒別診斷同樣具有重要意義。本組115例患者中均未觀察到支氣管壁增厚征，可能與新型冠狀病毒攻擊肺部周圍區域為主有關，推測普通CT檢查尚無法顯示細小氣道管壁侵犯改變；而支氣管管壁增厚征在呼吸道合胞病毒肺炎、支原體肺炎相對常見。本組患者均未觀察到明顯胸腔積液，但2例出現局部胸膜增厚，作者認為可能提示早期病毒尚未侵犯胸膜；在細菌性肺炎、流感病毒肺炎病例中可出現胸腔積液［11］。樹芽征指各種原因引起細支氣管及相連肺泡內充滿炎性滲出物或分泌物，影像表現為掛滿枝芽的“樹”，在肺結核、支原體肺炎、呼吸道合胞病毒性肺炎中較為常見，本組新型冠狀病毒肺炎中均未發現。新型冠狀病毒肺炎患者CT早期顯示縱隔淋巴結腫大少見，僅在4例患者發現。此外，42例患者肺部出現實性病灶或部分實性病灶，其中部分僅表現為單發或多發實性結節，周圍伴或不伴暈征，短期動態觀察病灶變化迅速，迅速融合或逐步吸收，需與其他肺部感染性病變及腫瘤性病變注意鑒別。極少數患者肺部病灶表現為胸膜下斑點、條索影，則與其他肺部感染性病變無法鑒別。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎CT早期表現復雜多樣，多數具有一定的CT影像學特征，典型表現為兩肺多發胸膜下磨玻璃病灶，沿支氣管血管束分布，可見鋪路石征，極少見到縱隔淋巴結腫大，一般無胸腔積液、樹芽征、支氣管壁增厚征。部分患者早期表現為實性或部分實性結節，需要結合臨床綜合分析及動態觀察進行鑒別。通過識別新型冠狀病毒性肺炎CT早期典型征象和有價值的少見、陰性征象，為臨床診斷提供依據。