超聲引導和傳統解剖定位在臂叢神經阻滯的應用效果比較

樂勇 易能芬* 林芬 陳適

臂叢神經阻滯麻醉是將局麻藥注射至患者臂叢神經周圍，從而阻滯該神經所支配區域的神經傳導功能，達到麻醉的效果［1］。傳統臂叢麻醉主要是依據人體的解剖標志來定位，當穿刺針針尖觸碰到臂叢神經時會產生異感，該穿刺方法難度較大，且患者存在個體差異，麻醉醫師常反復穿刺，增加患者疼痛與不適，導致神經組織功能不全等并發癥［2］。超聲引導臂叢麻醉主要是利用超聲顯像作用將臂叢神經的分布、粗細、走行及其與周圍組織進行顯示和辨別，以便更好的行神經阻滯麻醉，其優勢在于定位準確，損傷小等［3］，因而在臨床麻醉中運用越來越多。作者對70例行上肢手術患者應用超聲引導和傳統解剖定位在臂叢麻醉中的臨床效果比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年12月至2019年6月本院行上肢（前臂、手部）手術患者70 例。隨機數字表法分為觀察組和對照組，各35例。觀察組男20例，女15例；年齡18～68歲，平均年齡（36.7±6.5）歲，ASA I級23例、Ⅱ級12例。對照組男21例，女14例；年齡18～70歲，平均年齡（36.9±7.1）歲。ASA I級25例、Ⅱ級10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者無意識障礙和精神疾病，均能順利溝通，自愿參與并簽署知情同意書。排除：（1）對本項目所用藥物過敏；（2）合并嚴重器官功能障礙；（3）正在參與其他臨床研究。

1.2 方法 患者入手術室后確保靜脈通道開通，連接監護儀持續監測生命體征。兩組患者均由高年資主治或副主任麻醉醫師完成麻醉。（1）行肌間溝阻滯時患者取仰臥位，上肢貼近身體，頭轉向健側，常規消毒和鋪巾。①對照組：麻醉醫師用手指觸摸到前中斜角肌之間的肌間溝和肩胛舌骨肌，在這個三角區域靠近肩胛舌骨肌處作為穿刺點，穿刺針垂直刺入2～4 cm后再稍向腳端推進。過程中觸及橫突或出現觸電樣異感時，進行回抽，無腦脊液及出血時注入局部麻醉藥物［4］0.375%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司）25 ml。②觀察組：麻醉醫師使用GE LOGIQ V2超聲儀，將探頭放置于鎖骨正中上緣，找到鎖骨下動脈，然后沿著頸部向上移動探頭，找到肌間溝臂叢的位置，可在超聲圖像上看到自上而下連續排列的3～4個暗色圓影，此為臂叢神經。采用平面內穿刺技術，待穿刺針針尖到達目標位置時，回抽無血后緩慢推注0.375%甲磺酸羅哌卡因15～20 ml，需不斷調整穿刺針位置，使藥液包繞在臂叢神經周圍。（2）腋路阻滯時囑患者仰臥位，頭轉向健側，患側上肢肩部外展90°，肘部外旋屈曲，如敬禮狀。腋窩處皮膚常規消毒鋪巾戴無菌手套。①對照組：麻醉醫師在腋窩下捫及腋動脈搏動，以腋動脈搏動作為定位標志。在腋動脈最高搏動點外側約0.5～1 cm處，向腋窩頂部方向緩慢進針，穿刺針與皮膚呈25°～35°夾角。當出現觸電樣異感或刺破紙樣的落空感時，表明針尖已進入腋窩血管神經鞘內，松開針頭時，可觀察到穿刺針隨動脈搏動而擺動，即針頭已進入腋鞘內。回抽無血液后，注入局麻藥15～20 ml。②觀察組：常規將探頭涂上耦合劑，套上無菌保護套，探頭處外面涂上碘伏。探頭垂直輕觸皮膚，在胸大肌外側緣與肱二頭肌交界處先找到腋動脈，腋動脈周圍包繞著多個小圓形或橢圓形低回聲團為臂叢各支神經。用超聲平面內穿刺技術，直視下依次向腋動脈旁的橈神經、尺神經、正在神經、肌皮神經周圍注射局麻藥3 ml，注射時需確保回抽無血，觀察藥液的擴散情況并調整穿刺針位置。

1.3 觀察指標 記錄兩組麻醉的操作時間，起效時間和持續時間。評估兩組麻醉阻滯效果：優為手術時患者無疼痛感；良為手術時輕微疼痛，靜脈加以輔助藥，手術順利完成；差為手術時劇烈疼痛，靜脈加輔助藥也無明顯改善，需改為全身麻醉才能繼續手術。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。同時記錄兩組局麻藥用量、Honer綜合征、血腫及局部麻醉藥毒性反應等并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項麻醉指標比較 見表1。

表1 兩組患者各項麻醉指標比較［min，（±s）］

表1 兩組患者各項麻醉指標比較［min，（±s）］

組別 n 麻醉藥用量（ml）麻醉穿刺時間 麻醉起效時間 麻醉維持時間觀察組 35 30±3 3.95±1.05 11.36±6.14 411.97±69.28對照組 35 40±5 6.95±1.73 18.73±7.55 331.86±71.37

2.2 兩組患者麻醉效果及并發癥比較 見表2。

表2 兩組患者麻醉效果及并發癥比較［n（%）］

3 討論

臂叢麻醉具有操作簡單、起效快、對呼吸和循環系統影響少等優點，是上肢手術常用的麻醉方法［5］。上肢手術中常使用止血帶，同時阻滯支配手術區域的神經和支配止血帶區域的神經。肌間溝臂叢麻醉對上臂、肩部及橈側阻滯效果好，能滿足使用止血帶的要求，但尺神經支配區域常阻滯不全。腋路臂叢麻醉對尺側阻滯完善，但對肌皮神經阻滯不全［6］。將肌間溝和腋路臂叢同時阻滯，彌補兩者單一臂叢入路阻滯的缺點，對上肢手術達到滿意的麻醉效果。

傳統臂叢神經阻滯根據人體解剖定位，然后盲探下進行穿刺和注藥。麻醉醫師的個人操作經驗常決定麻醉效果。因為個體差異和血管神經變異的關系，需要反復穿刺，存在神經阻滯不完全，需要二次穿刺加藥，易導致局麻藥中毒、血腫及神經損傷等并發癥。

超聲引導下神經阻滯在超聲可視化下，麻醉醫師直接觀察到臂叢神經及其周圍組織分布。解決由于解剖變異對神經阻滯操作造成的影響，可直視穿刺針調整位置，觀察局麻藥的注射過程和擴散情況，達到精確的神經阻滯。可使局麻藥充分浸潤到臂叢神經周圍，顯著提高阻滯的成功率，減少并發癥及輔助鎮靜、鎮痛應用［7］，尤其適用于肥胖等穿刺困難患者。超聲引導下行神經阻滯將局麻藥直接浸潤在神經周圍，使麻醉起效時間縮短，減少局麻藥的用量，從而減少藥物毒性反應的發生和手術時間。

本資料中，觀察組患者神經阻滯操作完成所需時間和麻醉起效時間比對照組明顯縮短，而麻醉維持時間則明顯長于對照組（P<0.05）。觀察組麻醉有效率100%；對照組麻醉有效率為88.57%。觀察組患者麻醉效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。同時觀察組并發癥發生率為2.86%明顯低于對照組發生率25.71%（P<0.05）。局麻藥用量也明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明超聲引導下肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯在用于上肢手術的麻醉時，具有操作簡單易行，麻醉效果確切，并發癥少等優勢，可在臨床麻醉中推廣應用。