從《雜證謨·喘促》淺析張景岳方藥應用特色及治喘之道

張敏 王音 孔麗婭 余王琴*

喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為臨床特征的病證。西醫中如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結核、矽肺等以呼吸困難為主要表現時，皆可參照喘證治療［1］。喘證遷延難愈，反復發作，嚴重影響患者生活質量。現代醫學在喘證治療方面雖取得一定進展，但仍局限于對癥處理，尤其臨床上對糖皮質激素類藥物及抗生素不當使用，易造成患者發作加重，使治療越來越困難，且西藥治療副作用較多［2］。《雜證謨》［3］是明末張景岳所撰的內科專著，其中《雜證謨·喘促》探《內經》之微，擇諸家珍要，指出喘證辨證綱領，凝集張景岳診療本病的學術特點。本文淺析其方藥運用規律及學術思想，為現代臨床診治喘證提供思路。

1 八陣方分析

通過對《景岳全書·雜證謨·喘促》的方劑進行總結歸納，共載方51首，其中《古方八陣》39首、《新方八陣》11首、《小兒古方》1首。現對《古方八陣》和《新方八陣》共載方50首統計，和陣方最多，占38.00%；補陣方次之，占32.00%。見表1。

表1 喘促方劑中各陣方劑頻數與頻率

2 藥物分析

2.1 藥性分析 《雜證謨·喘促》載方51首，共計用藥86味。溫性藥物使用最多，占藥物總使用次數的52.76%；平性藥物次之，占23.79%。見表2。

表2 藥物的藥性統計

2.2 藥味分析 用藥86味，總使用頻次467次。甘味藥使用最多，占35.97%；苦味藥次之，占27.62%，其次為辛味藥。見表3。

表3 藥物的藥味統計

2.3 歸經分析 86味藥物歸肺經者最多，有52味，使用頻次為192次，占總頻次25.03%；歸脾經者次之，占20.47%，其次為心、胃、腎經。見表4。

表4 藥物的歸經統計

2.4 高頻藥物分析 用藥86味。其中甘草運用頻次最高27次，半夏次之16次，其次為人參、陳皮、茯苓、苦杏仁、熟地、麻黃等。見表5。

表5 高頻藥物的頻次、藥性及分類

3 討論

喘證的病因病機最早見于《黃帝內經》。《素問·舉痛論》［4］曰：“勞則喘息汗出。”指出喘證的病因除外感，亦有內傷，病機亦有虛實之別。元·朱丹溪在《丹溪心法·喘》［5］中說：“六淫七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發喘”。認識到七情、飽食、體虛等皆可成為內傷致喘之因。《素問·痹論》［4］云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問·經脈別論》［4］云：“有所墜恐，喘出于肝。”提出喘雖以肺為主，亦涉及它臟。明·張景岳在《景岳全書·喘促》［3］：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”把喘證歸納成虛實兩大證。因此，喘證的主要病因包括外感六淫，內傷七情、飲食、勞逸和體虛等，主要病機為虛實之分。

《素問·三部九候論》［4］曰：“無問其病，以平為期。”，《靈樞·終始》［6］云：“和氣之方，必通陰陽。”。景岳認為治療虛實氣血之間的病癥，補之攻之皆不可的情況下，講究緩治，故云“方有和陣”。所謂“和方之劑，和其不和者也。凡病兼虛者，補而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之……”，強調元氣調平為和之要務。即和方用藥，視疾病之性質，虛者補之，補而和之，扶正祛邪；寒者溫之，溫而和之，淡滲利濕，消除痰飲；滯者行之，行而和之，理中焦之氣，調人身之陰陽；熱者涼之，祛除邪藪，令無所附，則自消散［7］。如《雜證謨·喘促》［3］中景岳在論治心下水氣，上乘于肺致喘不得臥者時，以《直指》神秘湯和之。治療痰盛作喘者，用六安煎、二陳湯、導痰湯治實痰之喘，用金水六君煎治虛痰之喘。治痰同時，注重以和法治生痰之本。如因火動生痰者，必先治火，則涼而和之；因寒而生痰者，必先去寒，則溫而和之；因脾腎虛弱，則補而和之；因怒郁傷肝，氣分受邪，上焦氣實作喘，脹滿脈實者，宜平喘之方而和之，如廓清飲、四磨飲、蘿卜子湯等。總之，和陣之精要，貴在求陰陽之平和。

在“陽非有余，陰亦不足”的理論影響下，張景岳尤其重視虛實辨證。《景岳全書·脈神章》［3］曰：“人之疾病，無過表里寒熱虛實”，指出六者之中，唯虛實尤為重要。而在虛實之中，尤其重視辨虛，認為凡診病，必先察元氣是否虛弱，并且提出“寧可誤補，不可誤攻”的理論。《雜證謨·喘促》中景岳在論治虛喘證中，若肺脾氣虛者用獨參湯補之；若大病大汗亡精等致元氣大傷而致喘者，用貞元飲、大小營煎、大補元煎類大補元氣，納氣定喘。可見，張景岳在臨床上十分注重顧護元氣，重視補法。

景岳作為溫補學派的代表人物，以善用溫補著稱于世。其曾在《大寶論》中，從“水火之辨”、“寒熱之辨”、“形氣之辨”等多方面論證了陰以陽為主，認為陽非有余，只能“日慮其虧”，強調陽氣的重要性。溫熱之藥的使用頻次>50%，寒涼之藥使用頻次<1/4，體現景岳用藥偏溫補、重視真陽的特點。景岳在治療喘證時，重視甘味藥的使用，如甘草、人參、茯苓、熟地、當歸、山藥等。甘者能補能和能緩，與前多用和方、補方相應。臨床研究和藥理實驗證實，甘味藥多能促進和調節細胞免疫和體液免疫，提高機體的免疫力［8］，從而能起到干預喘證發生發展的作用。

《素問·五常政大論》［4］云：“從革之紀，……其發咳喘，其臟肺。”，《諸病源候論》［9］云：“肺主氣，邪乘于肺則肺脹……故上氣喘逆，喘息不通。”說明喘病的發生與肺有著最密切的關系。景岳論治喘證時，入肺經藥物的使用頻次最多，如杏仁、麻黃、桑白皮等。《脾胃論》［10］云：“脾胃氣虛，……則氣高而喘。”，張錫純［11］認為脾失運化，濕聚成痰，可致痰飲內蘊，氣血失常，上迫于肺而致喘。喘證的形成發展不僅與肺關系密切，亦與脾相關，故景岳重視培土生金，治肺同時重視調脾，如多用甘草、半夏、人參、陳皮、茯苓等。正如《景岳全書·論脾胃》［2］中言：“人之既生，由乎水谷之養……水谷之司在脾胃”，脾為后天之本，乃水谷之海，脾胃調和，方能保人身之常。體現其重視脾胃，調和脾胃以治本的用方特色。

高頻藥物有甘草，補脾益氣、潤肺止咳；半夏，燥濕化痰、降逆止嘔；人參，補脾益肺補元氣、生津止咳；陳皮，理氣健脾、燥濕化痰；茯苓，利水滲濕、健脾安神；杏仁，平喘止咳，為治咳喘之要藥；熟地，補血養陰、填益精髓；麻黃，宣肺平喘、發汗解表等。高頻藥物包含了二陳湯、麻杏石甘湯等主藥味，二陳湯燥濕化痰、理氣和中，對于痰喘證有效；麻杏石甘湯具有清涼宣泄、清肺平喘之功，可用于喘證之邪熱壅肺者；另有熟地、當歸、山藥等補虛治喘；熟地、肉桂等補腎納氣平喘；桑白皮瀉肺平喘；五味子斂肺氣滋腎陰而平喘。按《中藥學》進行分類，高頻藥物中補氣藥3味，化痰止咳平喘藥3味，解表藥2味，補血藥2味，理氣、利水滲濕、溫里、清熱、收澀藥各1味。可見補氣藥和化痰止咳平喘藥最多，體現喘分虛實，而虛喘以氣虛為主，正如景岳所云“凡虛喘之證，無非由氣虛耳”“氣虛之喘十之七八”。

通過對《雜證謨·喘促》中喘促方藥進行歸納分析，景岳治喘之道，擅用和方和補方，而在用藥方面偏于溫補，強調陽氣的重要性，重視甘味藥的使用，治肺同時注重調脾，以養后天之氣。其治喘思想和用藥特色對喘證的臨床治療具有一定的指導意義，值得我們學習和借鑒。