從《雜證謨·喘促》淺析張景岳方藥應(yīng)用特色及治喘之道

張敏 王音 孔麗婭 余王琴*

喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病證。西醫(yī)中如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺等以呼吸困難為主要表現(xiàn)時(shí)，皆可參照喘證治療［1］。喘證遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在喘證治療方面雖取得一定進(jìn)展，但仍局限于對(duì)癥處理，尤其臨床上對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物及抗生素不當(dāng)使用，易造成患者發(fā)作加重，使治療越來(lái)越困難，且西藥治療副作用較多［2］?！峨s證謨》［3］是明末張景岳所撰的內(nèi)科專著，其中《雜證謨·喘促》探《內(nèi)經(jīng)》之微，擇諸家珍要，指出喘證辨證綱領(lǐng)，凝集張景岳診療本病的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。本文淺析其方藥運(yùn)用規(guī)律及學(xué)術(shù)思想，為現(xiàn)代臨床診治喘證提供思路。

1 八陣方分析

通過(guò)對(duì)《景岳全書·雜證謨·喘促》的方劑進(jìn)行總結(jié)歸納，共載方51首，其中《古方八陣》39首、《新方八陣》11首、《小兒古方》1首?，F(xiàn)對(duì)《古方八陣》和《新方八陣》共載方50首統(tǒng)計(jì)，和陣方最多，占38.00%；補(bǔ)陣方次之，占32.00%。見(jiàn)表1。

表1 喘促方劑中各陣方劑頻數(shù)與頻率

2 藥物分析

2.1 藥性分析 《雜證謨·喘促》載方51首，共計(jì)用藥86味。溫性藥物使用最多，占藥物總使用次數(shù)的52.76%；平性藥物次之，占23.79%。見(jiàn)表2。

表2 藥物的藥性統(tǒng)計(jì)

2.2 藥味分析 用藥86味，總使用頻次467次。甘味藥使用最多，占35.97%；苦味藥次之，占27.62%，其次為辛味藥。見(jiàn)表3。

表3 藥物的藥味統(tǒng)計(jì)

2.3 歸經(jīng)分析 86味藥物歸肺經(jīng)者最多，有52味，使用頻次為192次，占總頻次25.03%；歸脾經(jīng)者次之，占20.47%，其次為心、胃、腎經(jīng)。見(jiàn)表4。

表4 藥物的歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 高頻藥物分析 用藥86味。其中甘草運(yùn)用頻次最高27次，半夏次之16次，其次為人參、陳皮、茯苓、苦杏仁、熟地、麻黃等。見(jiàn)表5。

表5 高頻藥物的頻次、藥性及分類

3 討論

喘證的病因病機(jī)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·舉痛論》［4］曰：“勞則喘息汗出?！敝赋龃C的病因除外感，亦有內(nèi)傷，病機(jī)亦有虛實(shí)之別。元·朱丹溪在《丹溪心法·喘》［5］中說(shuō)：“六淫七情之所感傷，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘”。認(rèn)識(shí)到七情、飽食、體虛等皆可成為內(nèi)傷致喘之因?！端貑?wèn)·痹論》［4］云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》［4］云：“有所墜恐，喘出于肝。”提出喘雖以肺為主，亦涉及它臟。明·張景岳在《景岳全書·喘促》［3］：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘??！卑汛C歸納成虛實(shí)兩大證。因此，喘證的主要病因包括外感六淫，內(nèi)傷七情、飲食、勞逸和體虛等，主要病機(jī)為虛實(shí)之分。

《素問(wèn)·三部九候論》［4］曰：“無(wú)問(wèn)其病，以平為期?！?，《靈樞·終始》［6］云：“和氣之方，必通陰陽(yáng)?！薄＞霸勒J(rèn)為治療虛實(shí)氣血之間的病癥，補(bǔ)之攻之皆不可的情況下，講究緩治，故云“方有和陣”。所謂“和方之劑，和其不和者也。凡病兼虛者，補(bǔ)而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之……”，強(qiáng)調(diào)元?dú)庹{(diào)平為和之要?jiǎng)?wù)。即和方用藥，視疾病之性質(zhì)，虛者補(bǔ)之，補(bǔ)而和之，扶正祛邪；寒者溫之，溫而和之，淡滲利濕，消除痰飲；滯者行之，行而和之，理中焦之氣，調(diào)人身之陰陽(yáng)；熱者涼之，祛除邪藪，令無(wú)所附，則自消散［7］。如《雜證謨·喘促》［3］中景岳在論治心下水氣，上乘于肺致喘不得臥者時(shí)，以《直指》神秘湯和之。治療痰盛作喘者，用六安煎、二陳湯、導(dǎo)痰湯治實(shí)痰之喘，用金水六君煎治虛痰之喘。治痰同時(shí)，注重以和法治生痰之本。如因火動(dòng)生痰者，必先治火，則涼而和之；因寒而生痰者，必先去寒，則溫而和之；因脾腎虛弱，則補(bǔ)而和之；因怒郁傷肝，氣分受邪，上焦氣實(shí)作喘，脹滿脈實(shí)者，宜平喘之方而和之，如廓清飲、四磨飲、蘿卜子湯等?？傊?，和陣之精要，貴在求陰陽(yáng)之平和。

在“陽(yáng)非有余，陰亦不足”的理論影響下，張景岳尤其重視虛實(shí)辨證?！毒霸廊珪っ}神章》［3］曰：“人之疾病，無(wú)過(guò)表里寒熱虛實(shí)”，指出六者之中，唯虛實(shí)尤為重要。而在虛實(shí)之中，尤其重視辨虛，認(rèn)為凡診病，必先察元?dú)馐欠裉撊?，并且提出“寧可誤補(bǔ)，不可誤攻”的理論。《雜證謨·喘促》中景岳在論治虛喘證中，若肺脾氣虛者用獨(dú)參湯補(bǔ)之；若大病大汗亡精等致元?dú)獯髠麓撸秘懺?、大小營(yíng)煎、大補(bǔ)元煎類大補(bǔ)元?dú)?，納氣定喘?？梢?jiàn)，張景岳在臨床上十分注重顧護(hù)元?dú)?，重視補(bǔ)法。

景岳作為溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物，以善用溫補(bǔ)著稱于世。其曾在《大寶論》中，從“水火之辨”、“寒熱之辨”、“形氣之辨”等多方面論證了陰以陽(yáng)為主，認(rèn)為陽(yáng)非有余，只能“日慮其虧”，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性。溫?zé)嶂幍氖褂妙l次>50%，寒涼之藥使用頻次<1/4，體現(xiàn)景岳用藥偏溫補(bǔ)、重視真陽(yáng)的特點(diǎn)。景岳在治療喘證時(shí)，重視甘味藥的使用，如甘草、人參、茯苓、熟地、當(dāng)歸、山藥等。甘者能補(bǔ)能和能緩，與前多用和方、補(bǔ)方相應(yīng)。臨床研究和藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，甘味藥多能促進(jìn)和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫，提高機(jī)體的免疫力［8］，從而能起到干預(yù)喘證發(fā)生發(fā)展的作用。

《素問(wèn)·五常政大論》［4］云：“從革之紀(jì)，……其發(fā)咳喘，其臟肺?！保吨T病源候論》［9］云：“肺主氣，邪乘于肺則肺脹……故上氣喘逆，喘息不通。”說(shuō)明喘病的發(fā)生與肺有著最密切的關(guān)系。景岳論治喘證時(shí)，入肺經(jīng)藥物的使用頻次最多，如杏仁、麻黃、桑白皮等?！镀⑽刚摗罚?0］云：“脾胃氣虛，……則氣高而喘?！?，張錫純［11］認(rèn)為脾失運(yùn)化，濕聚成痰，可致痰飲內(nèi)蘊(yùn)，氣血失常，上迫于肺而致喘。喘證的形成發(fā)展不僅與肺關(guān)系密切，亦與脾相關(guān)，故景岳重視培土生金，治肺同時(shí)重視調(diào)脾，如多用甘草、半夏、人參、陳皮、茯苓等。正如《景岳全書·論脾胃》［2］中言：“人之既生，由乎水谷之養(yǎng)……水谷之司在脾胃”，脾為后天之本，乃水谷之海，脾胃調(diào)和，方能保人身之常。體現(xiàn)其重視脾胃，調(diào)和脾胃以治本的用方特色。

高頻藥物有甘草，補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)肺止咳；半夏，燥濕化痰、降逆止嘔；人參，補(bǔ)脾益肺補(bǔ)元?dú)?、生津止咳；陳皮，理氣健脾、燥濕化痰；茯苓，利水滲濕、健脾安神；杏仁，平喘止咳，為治咳喘之要藥；熟地，補(bǔ)血養(yǎng)陰、填益精髓；麻黃，宣肺平喘、發(fā)汗解表等。高頻藥物包含了二陳湯、麻杏石甘湯等主藥味，二陳湯燥濕化痰、理氣和中，對(duì)于痰喘證有效；麻杏石甘湯具有清涼宣泄、清肺平喘之功，可用于喘證之邪熱壅肺者；另有熟地、當(dāng)歸、山藥等補(bǔ)虛治喘；熟地、肉桂等補(bǔ)腎納氣平喘；桑白皮瀉肺平喘；五味子斂肺氣滋腎陰而平喘。按《中藥學(xué)》進(jìn)行分類，高頻藥物中補(bǔ)氣藥3味，化痰止咳平喘藥3味，解表藥2味，補(bǔ)血藥2味，理氣、利水滲濕、溫里、清熱、收澀藥各1味。可見(jiàn)補(bǔ)氣藥和化痰止咳平喘藥最多，體現(xiàn)喘分虛實(shí)，而虛喘以氣虛為主，正如景岳所云“凡虛喘之證，無(wú)非由氣虛耳”“氣虛之喘十之七八”。

通過(guò)對(duì)《雜證謨·喘促》中喘促方藥進(jìn)行歸納分析，景岳治喘之道，擅用和方和補(bǔ)方，而在用藥方面偏于溫補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性，重視甘味藥的使用，治肺同時(shí)注重調(diào)脾，以養(yǎng)后天之氣。其治喘思想和用藥特色對(duì)喘證的臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。