早期肺康復訓練對普通型新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀及胸部CT影像變化相關(guān)性臨床研究

趙京梅 王伯麗 王永紅 相世峰 肖寧 李穎 李靜 閻錫新

1邯鄲市中心醫(yī)院呼吸與危重癥學科056001；2河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學一科，石家莊050000

目前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已成為全球范圍重大的公共衛(wèi)生事件。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)人群對COVID-19普遍易感。COVID-19是新發(fā)急性呼吸道傳染病，重癥病例可因急性/進行性呼吸衰竭死亡[1-2]。因全球COVID-19疫情仍然在蔓延，且有可能較長時間存在[3]。為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率，降低病死率，總結(jié)2020年2月13日至3月14日在武漢市第七醫(yī)院開展早期肺康復訓練對普通型COVID-19患者胸部CT影像吸收的作用，并回顧性分析其與臨床表現(xiàn)相關(guān)性的聯(lián)系，以期進一步認識COVID-19的轉(zhuǎn)歸及指導治療。

1 對象與方法

1.1 一般資料 收集2020年2月2日至3月14日河北支援湖北第一批醫(yī)療隊在武漢市第七醫(yī)院治療的40例普通型COVID-19患者資料進行回顧性分析。應用臥位肺康復訓練普通型COVID-19患者作為觀察組，未應用臥位肺康復訓練普通型COVID-19患者作為對照組。觀察組22例，男12例，女10例，年齡(45.1±8.2)歲，年齡范圍為33～67歲；對照組18例，男9例，女9例，年齡(44.6±7.8)歲，年齡范圍為31～65歲。2組患者在性別、年齡等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法及臨床分型 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]納入符合COVID-19確診診斷條件且滿足具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)的普通型COVID-19患者。納入患者均鼻咽拭子標本中檢測出新型冠狀病毒核酸陽性。

1.2.2 仰臥位肺康復訓練方法 40例普通型COVID-19患者均給予一般抗病毒等常規(guī)治療，包括抗病毒(連花清瘟膠囊、利巴韋林、克力芝)，必要的抗感染，營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡等治療。觀察組在常規(guī)抗病毒等一般治療基礎上再給予仰臥位肺康復治療。結(jié)合普通型COVID-19患者存在間斷低熱、易于直立體位出現(xiàn)頭暈、不同程度周身乏力、活動后呼吸困難等特點，本病區(qū)開展了仰臥位肺康復訓練。為了患者能夠更好的學習肺康復訓練的細節(jié)，并且減少醫(yī)護人員的工作負擔，組織本病區(qū)的護理人員培訓并錄制了淺顯易懂的仰臥位肺康復訓練視頻。以下所有運動均用鼻快速用力吸氣同時鼓腹，然后緩慢縮唇呼氣和逐漸縮腹，并用手向下向上按壓上腹部(吸氣默數(shù)1、2，呼氣默數(shù)1～4或1～6)。(1)頭部運動：仰臥位吸氣，抬頭呼氣每次10下。有頸椎病患者不宜做此動作。(2)頸部運動：仰臥位用鼻吸氣同時向上聳肩并頸部向左轉(zhuǎn)，直至對側(cè)有牽拉感，維持2 s，回位呼氣；用力向上聳肩同時吸氣及頸部向右轉(zhuǎn)，直至對側(cè)有牽拉感，維持2 s，回位呼氣。每次10個。頸椎病患者不宜做此動作。(3)上肢伸展運動：仰臥位雙手打開與肩同高或略高于肩，上肢盡可能離開床面，同時吸氣，維持5 s，回位呼氣；向前方伸平同時吸氣與床面垂直時，維持5 s，回位呼氣。每次10個。(4)拉伸起坐運動：仰臥位吸氣，患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，維持5 s，呼氣后再次躺平。每次10個。(5)橋式運動：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲雙足底平踏在床面上，用力使臀部使離床面約10～15 cm，同時鼻吸氣，回位呼吸。腰椎間盤突出患者不宜做此動作。每次10個。(6)下肢直腿抬高運動：患者取仰臥位，左下肢伸直并抬高致自己最大限度，同時吸氣，回位呼氣；右下肢伸直并抬高致自己最大限度，同時吸氣，回位呼氣。每次10個。(7)下肢曲腿抬高運動：患者取仰臥位，左下肢屈曲抬高盡可能貼近腹部，同時吸氣回位呼氣，右下肢屈曲抬高盡可能貼近腹部，同時吸氣，回位呼氣。(8)空中踏車運動：患者取仰臥位屈曲抬高下肢，上半身保持不動，兩小腿在空中交替，做空中踏自行車的動作，直至做到踏不動為止。記錄每次踏車次數(shù)，了解鍛煉情況有無進步。(9)預防下肢深靜脈血栓康復運動方法：雙下肢伸直，放松下肢肌肉，拇指用力按壓，隨后放松。動作要領(lǐng)為拇指按壓同時縮腹提肛，隨后放松。按壓時吸氣，放松呼氣。肺康復訓練所有動作2次/d，每天運動的強度介于靜息(1.0 METs)和輕度體力活動(＜3.0 METs)之間，運動時長為20～45 min，Borg呼吸困難評分3～4分終止訓練，經(jīng)休息緩解后，可繼續(xù)完成訓練。進行康復運動的患者血氧飽和度建議保持在95%以上；部分患者因增加活動后，未吸氧狀態(tài)時血氧飽和度可降至93%以下，故這部分患者應在1～3 L/min鼻導管吸氧下完成。

1.2.3 胸部CT影像學檢查方法和CT視覺評分 CT掃描用聯(lián)影四十排螺旋CT在最大吸氣末屏氣由肺尖至肺底螺旋掃描，管電壓120 k V，管電流300 m A，層厚5 mm，螺距3.0，圖像的窗寬為1 200 HU，窗位為-600 HU。由有10年以上經(jīng)驗的CT影像科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師應用雙盲、完全隨機化的方式閱片，根據(jù)已有的評分標準[4-7]將肺內(nèi)磨玻璃陰影、間質(zhì)陰影(包括小葉內(nèi)間隔增厚，胸膜下線和不規(guī)則索條影)分別進行評分，即對每個肺葉進行等級評分：無病變累及，0分；＜5%病變累及，1分；5%～25%病變累及，2分；26%～49%病變累及，3分；50%～75%病變累及；4分，76%～100%病變累及，5分。5個肺葉的評分總和作為每例患者的胸部CT病變評分(0～25分)，見圖1。同時評估肺部影像密度、形態(tài)等變化包括磨玻璃影、實變影與肺纖維化及解剖分布和嚴重程度。磨玻璃影定義為肺實質(zhì)密度輕度增加，且病變區(qū)內(nèi)支氣管血管束仍可顯示[5-7]。實變影被定義為肺實質(zhì)密度增加，且病變區(qū)內(nèi)血管影不可見。纖維性改變定義為在上述病變存在的基礎上，伴發(fā)下列任何一種征象：不規(guī)則線狀影、束狀影、網(wǎng)格影或牽拉性支氣管擴張[8-9]。同時記錄其他異常的肺部病變，包括結(jié)節(jié)性病變、鈣化灶、空洞、腫塊影、胸腔積液等。

1.3 療效觀察指標 2組患者第一、二周改良版英國醫(yī)學研究會呼吸問卷(modified British medical research council，m MRC)呼吸困難評分，胸部CT視覺評分，住院時間。

1.4 出院標準 同時具備下列3個條件：(1)體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(2)胸部影像學顯示炎癥明顯吸收；(3)連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性，采樣時間間隔至少1 d。1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本人口特征 本研究共納入40例普通型COVID-19患者，男21例(52.5%)，女19例(47.5%)，年齡(44.7±6.2)歲，入院時體溫(37.6±1.5)℃，均為武漢長期居住的居民，31例(77.5%)患者與確診或疑似COVID-19患者有密切接觸，8例(22.5%)患者曾到過人口密集的公共場所(如商場或超市)。22例(55.0%)觀察組中男12例(54.5%)，女10例(45.5%)；其中咳嗽20例(90.9%)、低熱10例(45.5%)、頭暈6例(27.3%)、呼吸困難15例(68.2%)、乏力18例(81.8%)。18例(45.0%)對照組中男9例(50.0%)，女9例(50.0%)；其中咳嗽15例(83.3%)、低熱10例(55.6%)、頭暈2例(11.1%)、呼吸困難11例(61.1%)、乏力11例(61.1%)。

2.2 2組患者臨床癥狀持續(xù)時間比較 觀察組與對照組間斷干咳、自覺呼吸困難(m MRC呼吸困難評分)、自覺周身乏力的臨床癥狀持續(xù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)，見表1。觀察組無普通型轉(zhuǎn)為重癥/危重癥患者，對照組有5例普通型患者轉(zhuǎn)為重癥/危重癥患者。

表1 2組普通型新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀持續(xù)時間比較(d±s)

表1 2組普通型新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀持續(xù)時間比較(d±s)

注：a Borg疲勞量表評分1分以上

組別 例數(shù) 干咳時間 呼吸困難時間 乏力a時間觀察組22 7.37±2.65 7.84±3.01 5.72±2.71對照組18 15.51±3.86 13.95±3.23 11.57±3.77 t值2.54 2.11 2.36 P值0.020 0.022 0.035

2.3 2組患者療效觀察指標比較 2組患者入院時m MRC呼吸困難評分、胸部CT視覺評分，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。2組第一、二周m MRC呼吸困難評分、胸部CT視覺評分、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)。見表2。

圖1 不同等級評分的新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT影像表現(xiàn) A：0分，無明顯病灶；B：1分，左肺上葉近胸膜類圓形磨玻璃斑片影，病灶面積不超過左肺上葉的25%；C：2分，右肺上葉不規(guī)則斑片磨玻璃影，病灶內(nèi)可見小葉間隔增厚，病灶面積約占右肺下葉的40%；D：3分，右肺下葉胸膜下片狀高密度影，約占右肺下葉的70%；E：5分，左肺上葉胸膜下高密度影和散在點片狀磨玻璃影，約占左肺上葉的95%

3 討論

COVID-19是由新型冠狀病毒引發(fā)一種主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播的呼吸道傳染性疾病。經(jīng)大量臨床病例資料觀察與研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒對人體傳染性強、致病力強，主要損害呼吸系統(tǒng)，以下呼吸道損傷為主，人群存在普遍易感性。隨著人們對COVID-19患者救治工作的不斷開展，考慮普通型患者因活動量減少長期臥床會導致肌肉萎縮和運動能力下降，痰液廓清能力下降[10]，血栓風險增加[11]，同時可能伴有焦慮、抑郁等心理問題[12]。肺康復治療是一種非藥物性的臨床綜合干預治療措施，目前已在慢性呼吸系統(tǒng)疾病尤其COPD的治療領(lǐng)域獲得良好效果的認可。結(jié)合胸部CT影像表現(xiàn)，提示COVID-19患者早期存在不同程度雙肺/單肺多發(fā)小片狀影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，隨后發(fā)展為多發(fā)磨玻璃樣影、浸潤影，嚴重者可伴有實變影。

為了促進COVID-19患者盡早將肺部炎癥滲出的分泌物充分引流，本研究探討早期肺康復訓練可以增強呼吸肌肉力量、緩解呼吸困難程度、提高機體運動功能[13-15]，促進痰液引流，降低患者呼吸衰竭發(fā)生率，縮短患者住院時間。本研究發(fā)現(xiàn)行早期臥位肺康復訓練治療普通型COVID-19患者較未行早期臥位肺康復訓練治療的患者臨床癥狀間斷干咳、自覺呼吸困難持續(xù)時間縮短、自覺周身乏力緩解快并且有助于阻止普通型患者轉(zhuǎn)為重癥/危重癥患者。觀察組與對照組入院時m MRC呼吸困難評分及胸部CT視覺評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均＞0.05)。行早期臥位肺康復訓練后第一、二周m MRC呼吸困難評分及胸部CT視覺評分均較對照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05)。

新型冠狀病毒吸入后沉積于終末呼吸性細支氣管，附壁于黏膜或肺泡上皮細胞，進入細胞中分裂、繁殖后，對細支氣管黏膜、肺泡、肺腺泡、肺小葉間隔及腺泡周圍微小血管網(wǎng)等不同的肺實質(zhì)與間質(zhì)組織形成混合性損傷、充血、水腫、變性和免疫過激性反應及以干性炎性滲出物(滲出物中以蛋白成份為多)等病理變化。因此在CT掃描中顯示出多發(fā)性片狀低密度磨玻璃狀陰影，邊界模糊呈浸潤狀，以肺小葉性浸潤性炎癥為主，病灶單發(fā)少，多發(fā)性病灶多，片狀磨玻璃陰影分布為主要表現(xiàn)。雖然COVID-19患者多表現(xiàn)為干咳，但尸檢病理顯示氣道黏液滯留，這說明臨床上患者痰液存在不易引流的問題。

早期肺康復訓練通過鼓胸、鼓腹鍛煉吸氣肌-膈肌(主要吸氣肌)、肋間肌外肌；快速鼻吸氣+聳肩、頭頸部運動鍛煉輔助吸氣肌肉-胸鎖乳突肌、斜角肌；縮腹、下肢曲腿抬高運動、下肢直腿抬高運動、橋式運動主要鍛煉呼氣肌肉(腹橫肌、腹直肌、腹內(nèi)外斜肌)。延長呼氣，一方面可增加肺泡通氣量，利于氣體交換；另一方面可使更多的新鮮空氣(氧氣)進入肺內(nèi)，置換呼吸道解剖無效腔(死腔)中的殘留氣體，提高肺泡氣氧分壓。同時用力吸氣可進一步增大胸膜腔內(nèi)負壓，有助于防止肺泡萎陷、不張。由于普通型COVID-19患者可能存在肺間質(zhì)水腫等病理改變[16]，縮唇呼氣有利于延長呼氣時間，增加呼氣阻力，延長氣體交換時間，提高血氧飽和度，增加呼氣末正壓[17]及間質(zhì)水腫的吸收，有利于促進肺部細支氣管黏稠液體引流，解除黏稠液體堵塞肺泡、肺間質(zhì)、支氣管、氣道，改善肺的通氣、換氣功能及患者的缺氧狀態(tài)，提高氣道廓清能力，防止普通型COVID-19患者向重癥/危重癥患者轉(zhuǎn)化。早期肺康復訓練有利于氣道廓清，減少SARS-Co V-2病毒直接反復的對氣道黏膜的損傷及減輕細胞因子炎癥風暴對機體造成的損害。

除了運動訓練外，肺康復還包含了健康教育和行為干預等綜合措施。由于這次疫情特殊，住院患者不能有家屬陪護，有一部分患者存在著焦慮與恐懼，甚至還有一些患者情緒消極，不配合治療。為了及時有效的疏導患者的負面情緒，我們積極對患者進行了心理干預，其中包括與患者不厭其煩的溝通，觀察患者的行為了解患者焦慮的原因，勸導、安慰患者，消除患者悲觀情緒，增強患者對疾病的認識及樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，保持良好的情緒，減輕患者的負面影響。COVID-19導致患者的全身狀況、生活、勞動能力及生活質(zhì)量受到影響，增加了患者的身心痛苦，肺康復訓練不僅可使患者臨床癥狀減輕，肺功能狀態(tài)得到改善，使肺部疾病穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)，同時也有益于促進患者的心理變化，使患者疾病恢復更快、更有效[18]。本研究在抗疫初期未行早期臥位肺康復訓練治療普通型COVID-19患者間斷自覺呼吸困難持續(xù)時間(m MRC呼吸困難評分)較早期臥位肺康復訓練治療普通型COVID-19患者明顯延長，不除外與部分患者存在心理焦慮有關(guān)。故需擴大樣本量和條件允許時能通過肺功能檢查來準確評價肺功能改善情況。

表2 2組患者不同時間的m MRC呼吸困難評分、胸部CT視覺評分及住院時間比較(±s)

表2 2組患者不同時間的m MRC呼吸困難評分、胸部CT視覺評分及住院時間比較(±s)

注：m MRC為改良版英國醫(yī)學研究會呼吸問卷；與入院時比較，a P＜0.05；與第一周比較，b P＜0.05

組別 例數(shù)m MRC呼吸困難評分(分)胸部CT視覺評分(分)入院時 第一周 第二周入院時 第一周 第二周住院時間(d)觀察組22 3.09±1.01 2.02±0.36a 1.01±0.68ab 17.75±5.87 9.05±3.89a 5.51±3.26ab 9.52±1.20對照組18 2.97±1.22 2.89±0.68a 2.57±0.72ab 18.05±4.51 17.15±3.57a 15.25±3.78ab 16.57±3.72 t值0.52 3.27 2.76 1.13 5.57 4.63 5.02 P值0.085 0.006 0.027 0.092 0.002 0.002 0.035

綜上所述，經(jīng)早期肺康復訓練治療患者活動耐力、m MRC呼吸困難評分較未進行早期肺康復患者得到明顯改善，并且行早期肺康復訓練對促進普通型COVID-19患者胸部CT影像吸收，縮短了患者住院時間。本研究樣本量較小，仍需進一步擴大樣本量進一步研究，明確早期肺康復訓練對COVID-19患者確切療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突