神經內科住院患者自殺風險分級篩查與干預

陳劍蘋，胡德英，蔣辛，詹昱新，陳丹，肖雪嬌

自殺是一個非常嚴重的公共衛生問題，也是一個嚴重的社會心理問題。神經內科住院患者以老年患者為主，且病程較長，尤其是腦卒中患者由于軀體功能障礙，生活、工作能力低下，加上長期病痛的折磨，容易產生焦慮、抑郁等不良情緒，感覺自尊喪失，從而容易發生自殺行為[1]。醫院作為醫療護理服務的提供者，應承擔起預防患者自殺的“守門人”角色[2]。預防綜合醫院住院患者自殺包括三級：一級預防指面向全體軀體疾病住院患者的預防策略，如廣泛宣傳心理衛生知識，促進心理健康；二級預防指對處于自殺邊緣的個體進行危機干預；三級預防指對自殺未遂的人進行危機處理與介入、危機消除等[3]。本研究對神經內科住院患者實施自殺風險分級篩查，根據篩查結果實施針對性干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院神經內科2018年11月至2019年6月4個病區的住院患者。納入標準：①符合神經系統疾病診斷標準；②意識清楚，無認知障礙；③小學以上文化程度，能清晰表達主觀意愿；④理解并自愿參加本次研究。排除標準：①有認知和語言障礙；②合并嚴重的多器官衰竭；③住院時間少于3 d。將4個病區符合納入標準的住院患者按照病區進行分組，其中2個病區為對照組，2個病區為觀察組。

1.2方法

1.2.1篩查工具 ①病人健康問卷(Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9)[4]，包含9個條目，每個條目4個選項，0=完全不會，3=幾乎每天，量表總分0～27分。總分≥15分時，表明患者存在中重度以上抑郁可能，其自傷自殺風險隨之增高，需要進行正規的心理治療或藥物心理聯合治療；當量表中第9條目評分>0分時，表明自殺意念為陽性。對醫院患者進行自殺一級預防時，該量表作為首選推薦工具[5-7]。因其使用方便，兼具心理狀況普查功能，條目語言避開了自殺等敏感字眼, 患者的接受程度較高。②哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表(Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS)[8]，量表分4個部分：第1部分通過5個問題評估是否存在自殺意念。第2部分通過自殺意念的頻率、持續時間、可控性、制止因素、產生原因5個方面評估自殺意念強度。第3部分評估患者是否有自殺嘗試、是否有非自殺性的自傷行為、是否有放棄或中斷自傷的嘗試。第4部分只對進行過自殺嘗試的患者進行評估，分析自殺未遂行為的實際致命性和潛在致命性。C-SSRS通過具體條目問題即可評定近1個月內有自殺計劃并準備實施者、近3個月內有自殺行為者存在高度風險；近1個月內有自殺計劃但未實施者存在中度風險；近1個月內有自殺意念而無自殺計劃者存在低度風險。C-SSRS適用于對所有年齡段和特殊人群進行評估，并提供100多種特定國家、地區的語言版本。該量表不僅可以識別某人是否有過自殺的想法，還可以識別是否已考慮過為嘗試自殺作準備，例如收集藥丸、寫遺言等，或者在最后一刻因為各種原因改變心意而中止自殺計劃。根據答案“是”或“否”這種明確的回答能最快速、簡單地確定個人是否有危險并且需要幫助。對患者進行自殺二級預防時，該量表作為首選推薦工具[5-7]。

1.2.2干預方法

對照組患者在入院當天，責任護士即采用PHQ-9量表進行一級篩查，對總分≥15分或第9項陽性得分的患者，按神經內科預防自殺患者護理常規進行護理。主要包括：①實施一級護理，囑患者家屬24 h留陪；②多與患者溝通交流，密切觀察患者情緒變化；③當患者出現異常行為、情緒時，及時報告主管醫生、病區護士長，責任護士嚴格交接班，并在工作群內提醒同事關注；④書面告知患者家屬，患者可能有自傷自殺風險；⑤病房內的危險物品由護士代為保管，如水果刀、剪刀等銳器；⑥必要時，在醫生指導下口服改善情緒類藥物輔助治療。 觀察組實施分級篩查及干預，具體如下。

1.2.2.1成立干預小組 小組共6名組員，包括1名神經內科醫生，2名神經內科護士長，3名神經內科具有主管護師以上職稱并獲得國家二級心理咨詢師證書的護理人員。神經內科醫生負責問卷的選擇、干預方法的制訂和數據分析；3名護士負責對自殺高風險患者使用C-SSRS進行二級篩查，負責問卷收集過程的質量控制，并對存在自殺風險的患者實施心理干預；護士長負責篩查與干預的組織，對全科護理人員進行集中培訓，培訓內容包括PHQ-9量表的規范測評方式、自殺預防措施等。

1.2.2.2分級干預方法

患者入院當天，責任護士即采用PHQ-9量表進行一級篩查，總分≥15分或第9條目陽性得分的患者，入院第2天開展二級篩查，采用C-SSRS評估患者的自殺傾向嚴重程度，分析患者產生自殺意念的原因，評定自殺風險等級，采取相應的預防自殺措施。

1.2.2.2.1C-SSRS評定為低度風險患者 由小組成員與患者溝通，了解誘發患者自殺意念、自殺意圖的風險因素。小組成員及時給予患者心理護理，讓患者回想過去感興趣的事情，曾為自己定下的目標，曾取得的成就等，幫助患者從自殺的念頭中解脫出來。根據患者不同的誘因，告知醫生、患者家人共同給予社會-家庭支持系統的支持，鼓勵患者與信任的朋友或者家人敞開心扉交流。同時小組成員加強與患者家屬的溝通交流，鼓勵家屬多關心、陪伴患者，提醒家屬對患者說話的語氣要溫和、有耐心，讓有自殺念頭的患者感覺到自己是被需要的、重要的，是可以治愈的。對于此類患者主要致力于消除誘發自殺的風險因素，盡早將自殺意念、自殺意圖等扼制在萌芽狀態，從根本上預防患者自殺計劃的產生。

1.2.2.2.2C-SSRS評定為中度風險患者 在上述低風險患者措施基礎上，重點觀察，及早發現自殺的征兆，對自殺征兆進行研究、分析和識別，實現早期發現和及時應對。完善病區的安全保障設施：衛生間設置為雙開門鎖；限制病房窗戶推開的寬度；對剪刀、水果刀、繩索等危險物品加強管制，防止帶入病房；加強對鎮靜劑、鎮痛藥和其他特殊藥品的管理，做到看服到口。對此類人群提高警惕，做到重點環節、重點時段加強巡查，同時對家屬和陪護人員進行安全教育，保證24 h持續留陪。

1.2.2.2.3C-SSRS評定為高度風險患者 在上述中風險患者措施基礎上及時進行自殺預警。自殺預警的目的是提醒自殺行為已經發生或即將發生，提前為應對患者的自殺行為做好準備。自殺預警發出越早，為防止患者自殺所爭取的時間就越多，預防自殺的備選方案就越多，挽救患者生命的機會就越大。及早發現患者自殺前可能做的準備工作:如留下遺書，準備好自殺工具(利器、刀、繩索等)，囤積藥品，贈予他人私人財物，交代銀行密碼、保險相關事宜，在陽臺、樓頂、窗邊逗留，通過網絡了解自殺方法等。密切關注患者情緒變化，及時發現患者自殺前的先兆表現，如出現情緒波動、絕望、抑郁、社交退縮等。

1.2.3評價方法 比較兩組患者入院時(干預前)及出院時(干預后)PHQ-9評分，觀察組同時采用C-SSRS評估入院時與出院時的自殺意念頻率、持續時間及可控性。

1.2.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 對照組共收治患者925例，排除意識障礙、失語、癡呆等患者35例，共完成一級篩查890例，總分≥15分或第9條目陽性者共計147例，其中總分≥15分132例、第9條目陽性116例。觀察組收治患者941例，排除意識障礙、失語、嚴重多器官功能衰竭等患者45例，共完成一級篩查896例，總分≥15分或第9條目陽性者共計138例，其中總分≥15分130例、第9條目陽性123例。兩組篩查存在自殺風險患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組存在自殺風險患者入院時一般資料比較

2.2兩組自殺風險患者干預前后PHQ-9量表測評結果比較 見表2。

表2 兩組自殺風險患者干預前后PHQ-9量表測評結果比較

2.3觀察組干預前后自殺意念頻率、持續時間及可控性比較 經過二級篩查，觀察組存在低風險86例，中風險48例，高風險4例。觀察組干預前后自殺意念頻率、持續時間及可控性比較，見表3。

3 討論

神經系統疾病住院患者是自殺的高風險人群。本研究采用PHQ-9進行篩查，對照組16.52%患者總分≥15分或第9條目陽性。觀察組15.40%患者總分≥15分或第9條目陽性。神經系統疾病常見和多發,致殘率和病死率高,是人類健康的重大威脅。同時,許多神經系統常見疾病,如卒中、阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病、多發性硬化、癲癇及原發性頭痛等,均易與抑郁焦慮障礙伴隨或共病[9]。因此，住院期間早期識別有自殺傾向的患者，盡早采取相應的預防措施對預防患者自殺至關重要[10]。

本研究對照組采用PHQ-9量表初篩，了解神經系統疾病患者自殺傾向的現狀，篩查出有自殺傾向的高危人群，并對其進行關注、干預，可降低患者發生自殺行為比率。PHQ-9作為一級預防篩查工具特別適合。但其缺點是不能進一步對患者自殺傾向的嚴重程度進行評估，而且目前對于該量表在自殺預測中的價值還存在爭議，Suarez等[11]使用PHQ-9對心臟病患者進行自殺篩查時,部分陽性患者實際上并沒有自殺傾向。本研究采用C-SSRS進行二級篩查，彌補了初步篩查中所缺少的對患者自殺意念及其強度的評估，并根據篩查結果采取分級干預。結果顯示，觀察組患者出院時PHQ-9總分及第9條目陽性率顯著低于對照組(均P<0.01)。對患者實施二級篩查，能夠了解患者自殺意念的強度，更加詳盡細致地獲取自殺相關信息，有利于護士針對性地對患者進行心理疏導及自殺預防工作，獲得更佳的干預效果，這與McCann等[12]研究結論一致。

對于低風險患者，護士運用心理學知識，通過語言及非語言的方式，表達對患者的關心和支持，可以幫助患者重新樹立戰勝疾病的信心；與此同時，對患者精神、心理和思想顧慮、負擔、問題等進行疏導，可以改變患者錯誤的認知，也可以解除患者的悲觀、焦慮、抑郁、緊張、孤獨等消極心理，調動患者的主觀能動性，幫助患者重新建立適應社會的角色和增加其繼續生活的勇氣,從而將患者的自殺意念扼制在萌芽狀態。對于中風險患者，完善病區安全保障措施。醫院的基礎設施及病區環境管理是降低整體風險、保障住院患者安全的重要策略[13-14]。研究表明，病房窗戶安裝金屬防護欄桿能夠有效預防患者跳樓自殺[15-16]。對于自殺風險患者，將高危藥品、環境、刀具等納入護理安全檢查環節，并制訂實施藥品、窗戶、刀具的管理規范，改善醫院病區環境，隔離自殺致死性工具及途徑，以防止住院患者自殺事件的發生。對于高風險患者積極進行自殺預警，可為防范患者自殺爭取更多時間。在本次研究中，對觀察組存在自殺風險患者實施預防自殺分級干預后，患者在自殺意念頻度、自殺意念持續時間、自殺意念可控性方面顯著改善。以上研究結果表明，對神經內科患者實施自殺的二級篩查，并根據其風險等級實施預防自殺分級干預，患者自殺意念強度顯著低于干預前，有效預防了自殺行為的發生。

4 小結

本研究對神經內科患者采用PHQ-9量表、C-SSRS篩查患者的自殺傾向及自殺意念強度，并根據篩查結果進行分級預防，取得較好成效。建議各級各類醫院積極推動預防自殺綜合干預，加強醫護人員自殺預防相關知識培訓，關注住院患者的心理狀況，根據不同人群的特點進行個性化的心理護理，全方位預防患者自殺。