信息時代下醫(yī)療行業(yè)的轉型及如何選擇醫(yī)療機構發(fā)展方向

王屹晨

據(jù)《華爾街日報》報道，2017年中國的手機端支付的規(guī)模達到9萬億美元，美國僅為1120億美元。按此計算，中國移動支付規(guī)模幾乎是美國的90倍，這也從側面反映出中國已經(jīng)是全球互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的核心和領路人。

那么，身處在這樣一個時代，我們作為醫(yī)療機構從業(yè)工作者，該如何投身到這場轟轟烈烈的互聯(lián)網(wǎng)變革中，用互聯(lián)網(wǎng)技術和應用來使醫(yī)療機構發(fā)展得更好，讓老百姓切身感受到醫(yī)療信息化帶來的好處，這是我們醫(yī)療信息化人應該思考和工作的重點。

如今的醫(yī)院信息化程度參差不齊，規(guī)模比較大的知名三甲醫(yī)院由于建設資金充足，技術人員較多，技術實力也比較強，可能在信息化建設過程中走得比較靠前。而規(guī)模小的二甲醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生所可能由于政策傾向不同，資金投入不夠，在信息化建設上處于比較落后的地步。但是現(xiàn)在比較尷尬的情況就是有些患者甚至醫(yī)院的醫(yī)護人員不理解醫(yī)療信息化，甚至一些醫(yī)院領導也不是很認同信息化的發(fā)展，這就阻礙了醫(yī)院的信息化發(fā)展。一些醫(yī)院的醫(yī)護人員尤其是年齡比較大的醫(yī)生護士還是習慣于以前的手動操作，對于信息化手段不能很好地接受，這些情況的根源就在于理念。

隨著時代的發(fā)展，在2010年前后就已經(jīng)變?yōu)橐噪娮硬v為核心的醫(yī)療信息化系統(tǒng)。我國很多醫(yī)院到目前為止仍處在這個階段。但是在近兩年，現(xiàn)有的以電子病歷為核心的醫(yī)療信息化系統(tǒng)已經(jīng)逐漸無法滿足人們對于醫(yī)療信息化的需求。為了滿足這種需求，醫(yī)療機構自然而然地就會向更高效，更便捷的方向發(fā)展，而這種轉變則勢必會帶來醫(yī)療機構的轉型。

眾所周知，在我國的醫(yī)療行業(yè)中，患者優(yōu)先選擇的都是有名的三甲綜合醫(yī)院，而國家為了方便患者而建立的很多社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心卻很少有人選擇甚至無人知曉。為什么會有這種情況出現(xiàn)，我認為原因主要有以下幾點，第一是長期存在于人們意識中的大醫(yī)院的實力肯定強的想法：誠然大型三甲醫(yī)院專家多，診療手段豐富，解決疑難雜癥的能力很強，但是有些人卻是有點頭疼感冒就要去大醫(yī)院就診，甚至掏著很貴的掛號費也要去。第二點就是基層醫(yī)療機構的實力不足。雖然一些社區(qū)衛(wèi)生院離我們很近，但是由于診療實力不夠，就算在整體花銷很低的情況下，人們也不會選擇，這種情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)尤為明顯。那么如何解決這些問題？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、分級診療、遠程會診等就成為了首選。

2015年，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（下稱“意見”）的印發(fā)引起廣泛關注。“意見”中指出，建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。這份文件將分級診療上升到國家層面，說明國家已經(jīng)意識到分級診療是解決醫(yī)療資源不均的重要手段。作為分級診療的重中之重，雙向轉診的效果直接體現(xiàn)出醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的分工合作，有利于患者獲得連續(xù)的醫(yī)療服務，也能提高不同級別醫(yī)療機構的使用率，從而大大減少整體醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)療資源浪費的情況。

2017年，四川大學的姜潔，李幼平在《我國分級診療的演進及改革路徑探討》一文中就曾指出，雙向轉診不僅是分級診療的特征，而且是分級診療的重要內(nèi)容，我國已經(jīng)有多個省市開展轉診“綠色通道”的試點，但這個通道并沒有解決“如何轉”，“愿不愿轉”等關鍵問題，雙向轉診不通暢的情況時有發(fā)生。我們應該從做強基層、密切關系、信息保障、制度創(chuàng)新四個方面入手，推進雙向轉診和分級診療的順利實施。可見，不管是從國家層面還是從專家學者的角度，分級診療已經(jīng)成為了今后醫(yī)療轉型的大方向和大趨勢。

那么，如何使分級診療真正落實，并為患者提供更便捷的服務呢，我們又該怎樣從信息化的層面進行建設呢。

我認為分級診療應該有以下四個方面的要求：

基層首診：堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病等輕癥患者首先到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行就診，如果確實需要去大型醫(yī)院，由基層醫(yī)療機構進行轉診服務。

雙向轉診：科學就醫(yī)、方便群眾、提升效率，進一步優(yōu)化雙向轉診流程，重點保障慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的有序轉診。

急慢分治：確定各級各類醫(yī)療機構急慢病診療服務功能，完善治療—康復—長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續(xù)性的診療服務。

上下聯(lián)動：引導醫(yī)療機構建立目標明確、權責清晰的分工協(xié)作機制，以促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，將各類醫(yī)療資源合理配置。

分級診療的目標是基于區(qū)域信息平臺，在全市甚至在不久的將來建設分級診療信息系統(tǒng)，明確各醫(yī)療機構的功能定位，整合門診、住院的檢查醫(yī)療資源，實現(xiàn)跨機構，跨區(qū)域的預約診療、雙向轉診、便民查詢等功能，有效促進醫(yī)聯(lián)體建設，提高整體健康診療服務水平，改善人民群眾就醫(yī)體驗。為了實現(xiàn)這個目標，近年來隨著政府有關部門的重視，分級診療系統(tǒng)，遠程會診系統(tǒng)，醫(yī)聯(lián)體協(xié)同系統(tǒng)等多個系統(tǒng)已經(jīng)問世并在部分醫(yī)院及其他醫(yī)療機構的使用中顯現(xiàn)出初步效果。從系統(tǒng)功能上來說，主要有以下幾點：

預約診療服務

系統(tǒng)支持分時段預約門診，預約檢查檢驗，預約轉診病床等，支持按醫(yī)院或者醫(yī)生預約，親友預約，服務評價等預約服務。同時，系統(tǒng)為醫(yī)院機構提供醫(yī)生排班，預約處理，預約排名等服務，提高醫(yī)院資源的利用率。系統(tǒng)采取基層有限預約，醫(yī)院限制預約等措施，促進基層首診工作的開展。

雙向轉診服務

系統(tǒng)支持醫(yī)院和基層醫(yī)療機構之間的雙向轉診服務，包括但不限于發(fā)起轉診，預約轉診，取消轉診，接收轉診轉回，電子病歷共享，重復檢查檢驗提醒等功能。同時，設置普通疾病轉診醫(yī)院范圍，急重癥綠色通道等系統(tǒng)參數(shù)，建立起急慢分治的工作機制。

醫(yī)聯(lián)體協(xié)同

系統(tǒng)和區(qū)域信息平臺對接，確定各醫(yī)療機構的區(qū)域功能定位和之間的協(xié)作關系，促進城市醫(yī)療集團、縣級醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)學專科聯(lián)盟的工作開展通過醫(yī)療服務動態(tài)統(tǒng)計分析和醫(yī)療資源優(yōu)化調整，推動全市上下聯(lián)動，分工協(xié)作的分級診療工作發(fā)展。

健康APP建設

最好是由省市衛(wèi)健委統(tǒng)一整合線上和線下的健康醫(yī)療服務數(shù)據(jù)資源，為居民提供互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療服務，包括但不限于預約掛號、智能問診、醫(yī)院簡介、醫(yī)院公告、檢驗檢查報告查詢等功能，依托智慧醫(yī)療信息平臺，為用戶提供在線健康咨詢，個人健康檔案及就診登記記錄，健康指標自查服務，健康咨詢等服務。

為了讓建成的系統(tǒng)能夠實現(xiàn)或者拓展這些功能，在前期建設過程中，統(tǒng)一的規(guī)劃和統(tǒng)籌就成為了重中之重。所以我認為還是應該由省市領導部門牽頭建設上游的信息管理系統(tǒng)，并且能利用大數(shù)據(jù)，云計算等先進手段建立分級診療信息管理系統(tǒng)，包括管理平臺、報表系統(tǒng)、平臺服務系統(tǒng)、平臺數(shù)據(jù)庫，轉診機構管理、轉診科室管理、轉診項目字典管理、賬號管理及權限管理等。還提供通知管理，統(tǒng)計分析，預約評價等服務。利用互聯(lián)網(wǎng)移動技術，為全體患者提供手機在線服務，并對接健康信息平臺，居民健康卡系統(tǒng)，不斷拓展服務范圍，提供“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”。在開展分級診療系統(tǒng)的過程中也不能忽視安全保障，最好能做好互聯(lián)網(wǎng)隔離，數(shù)據(jù)庫審計，醫(yī)師CA認證和短信驗證服務等防護措施。在上游系統(tǒng)建設完成后，各上級轉診醫(yī)院應配置一臺前置服務器，并配備專門的防火墻和內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)閘。對于醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)的改造，應按照統(tǒng)一標準和技術方案對院內(nèi)HIS系統(tǒng)，預約系統(tǒng)和雙向轉診系統(tǒng)進行改造，增加居民健康卡、門診排班、檢查預約、轉診申請等功能。最后對于基層轉診醫(yī)療機構，最好是通過webservice接口方式，按照統(tǒng)一接口標準，及時進行動態(tài)業(yè)務數(shù)據(jù)的交換和系統(tǒng)改造，使基層醫(yī)生可以調閱患者在上級醫(yī)院的電子病歷，檢驗檢查結果，查看患者的健康檔案，并優(yōu)先預約掛號和進行雙向轉診管理。

在建設分級診療制度和系統(tǒng)的過程中并不是一帆風順的，很多方面包括政策、經(jīng)濟、觀念等都會制約分級診療的發(fā)展。目前來說，主要有以下問題：

患者的就醫(yī)觀念已經(jīng)根深蒂固，許多患者稍微有點小病都跑到大醫(yī)院，找知名專家，導致盲目就醫(yī)，浪費人力物力。這種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式和方法一定程度上影響了分級診療制度的建設。

分級診療的機制尚未成熟。衛(wèi)生行政部門直到目前也只是口頭上提倡實施分級診療，但是沒有一套切實可行的推動分級診療制度的政策和辦法，各醫(yī)療機構也沒有能很好的分工協(xié)調。

信息化手段落后，無法形成有效的分級診療平臺。目前全國各地信息化發(fā)展不平衡。各省級大醫(yī)院投入大，發(fā)展快，而基層衛(wèi)生機構幾乎沒有大的投入，信息化手段簡單，運作不好，沒有與省級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，同時各大醫(yī)院和基層衛(wèi)生院沒有建成統(tǒng)一平臺。

分級診療至今未納入醫(yī)保。目前來說，患者更傾向于使用醫(yī)保基金來支付更高的醫(yī)療費用，但是在分級診療的制度下，報銷制度和機制并沒有形成，還不能夠在政策上引導患者“小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院”的分級診療。

信息化技術為各級醫(yī)療機構的日常工作提供了新的模式和方法。醫(yī)療手段網(wǎng)絡化智能化是不可逆的發(fā)展方向。基層醫(yī)護人員是否掌握信息化診療手段，掌握的熟練程度基本決定了醫(yī)療機構是否能在網(wǎng)絡化信息化的前進潮流中穩(wěn)步前進。網(wǎng)絡信息技術給傳統(tǒng)臨床醫(yī)學帶來了巨大改變，衍生出各種新的醫(yī)療服務模式。基于現(xiàn)代信息技術的網(wǎng)絡醫(yī)療系統(tǒng)與遠程醫(yī)療服務、電子病歷和電子健康檔案管理、人工智能與計算機輔助醫(yī)療等新的醫(yī)療服務模式正在一點一點改變著基于病床的傳統(tǒng)診療。

綜上所述，信息科學和技術為臨床醫(yī)學帶來了很多新的發(fā)展方向和服務模式，同時對于醫(yī)療管理者也提出了更高的要求和新的難題。

首先就是現(xiàn)有信息系統(tǒng)的科學設計和配置。HIS系統(tǒng)及其附屬硬件是整個醫(yī)療信息化的基本條件。隨著信息技術和網(wǎng)絡技術的不斷更新和分級診療，遠程醫(yī)療對于信息化的新要求，醫(yī)療信息人面臨的第一個問題就是科學配置和更新各類信息系統(tǒng)，應該以各類醫(yī)療服務為手段，以滿足病人的健康需求為中心，以智能化為發(fā)展方向，建立適應醫(yī)院自身客觀情況的新型醫(yī)療服務系統(tǒng)。

其次是要培養(yǎng)具備信息化知識和手段的醫(yī)護人員。我在上文中提到，基層醫(yī)護人員是否掌握信息化診療手段，掌握的熟練程度基本決定了醫(yī)療機構是否能在網(wǎng)絡化信息化的前進潮流中穩(wěn)步前進。這樣來說， 未來的醫(yī)護人員必須是具有信息化知識的醫(yī)護人員。他們不僅要掌握原有的醫(yī)學知識 ，還必須掌握先進的信息技術。

第三，信息化醫(yī)療受到許多方面因素的制約，比如系統(tǒng)開發(fā)人員對于系統(tǒng)底層的設計，醫(yī)療機構內(nèi)部的網(wǎng)絡情況和管理者的理念。由于服務方式的特殊性，信息化的醫(yī)療服務無法完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)療，而是傳統(tǒng)醫(yī)療的延伸，對于高血壓、糖尿病等常見慢性疾病和感冒發(fā)燒等常見輕癥的防治、康復指導、醫(yī)療隨訪具有重要的社會價值。

第四，隨著信息化的飛速發(fā)展，人們越來越關注信息安全。醫(yī)療信息化的安全主要分為兩點，第一是信息保密，比如醫(yī)療信息的丟失、盜用，防止醫(yī)療文書和個人隱私的外泄。第二是信息化醫(yī)療引起的社會問題，防止虛假醫(yī)療信息在網(wǎng)絡上的傳播，比如前幾年在網(wǎng)上層出不窮的“莆田系”網(wǎng)絡醫(yī)院，第三方面是避免發(fā)生系統(tǒng)設備和軟件故障或劣質系統(tǒng)導致網(wǎng)絡醫(yī)療對大眾健康的影響。

總的來說，醫(yī)療信息化是不可逆轉的發(fā)展趨勢，在國家對于分級診療越來越重視，廣大人民群眾對分級診療的期望越來越迫切的今天，我們醫(yī)療信息化從業(yè)者要緊跟時代潮流，以信息化為工具，持續(xù)提升醫(yī)療質量和患者滿意度。

作者單位：西安市第九醫(yī)院