平陽霉素囊內注射治療舌下腺囊腫的效果分析①

賓志文，劉 瑩，陳 丹，劉 超，賓鎮霖

(1.桂林市第二人民醫院口腔科，廣西 桂林 541001；2.南方醫科大學南方醫院口腔科，廣東 廣州 510515)

舌下腺囊腫為臨床常見唾液腺疾病，目前，其最佳治療方式仍存在分歧，Harrison[1]認為，有兩種途徑可成功治療舌下腺囊腫：一是手術切除，排空囊液；二是誘導局部組織纖維化或抑制舌下腺分泌，封閉黏液外滲，從而消除囊腫。盡管有研究認為，手術切除舌下腺囊腫的復發率低，是最有效的治療方式，但對于一些存在系統性疾病的患者，接受全麻和手術治療可能面臨一定風險[2]。此外，部分患者或患兒家屬即使全身條件容許，也不愿接受全麻手術。此時，安全、可靠、微創的治療方式就成為該類患者的最佳選擇[3]。2015年1月至2019年12月，筆者采用平陽霉素局部注射治療成人和兒童舌下腺囊腫患者，取得了良好的臨床效果，同時也觀察到一些一過性不良反應。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

32例舌下腺囊腫患者，男15例，女17例；年齡5～48歲，平均31.6歲；均發生在單側舌下腺，口底型27例，口外或頜下型2例，混合型3例。其中1例混合型曾在其他醫院接受2次口內入路舌下腺及囊腫摘除手術，術后口底囊腫消失，但頜下區囊腫一直存在，穿刺可見蛋清樣黏液。通過臨床和影像學檢查，小的囊腫0.6 cm×0.9 cm，大的囊腫為口外型，3.9 cm×6.5 cm。

1.2 治療方法

術前行血常規及胸片或胸透檢查，未見異常者可行平陽霉素囊腔內硬化治療。藥物配制：將5.0 mg/ml的地塞米松注射液1.0 ml和2.0%的利多卡因3.0 ml分別注入平陽霉素瓶內(8.0 mg/支)，制成總量4.0 ml的混合藥液。口內注射時應從離囊腫約1.0 cm處的正常組織部位進針，仔細穿刺，進入囊內，注射前應先抽出部分囊液，以免注入藥物后囊腔內的壓力過大。同時，為避免抽吸過程中注射針從囊腔內穿出囊壁，導致藥物注射到囊腔之外，抽吸時也應保留適量囊液，口外型可經頜下區皮膚穿入。抽吸囊液后應將針頭原位留置，再更換注射器，注入適量平陽霉素混合液，一般注入量略少于抽出量。口底型藥物注入量以囊腫基本飽滿為度，不宜注射至黏膜透亮，以免發生口底黏膜潰瘍。口外型可根據囊腔大小注入2.0～4.0 ml混合液，單次平陽霉素注射量不超過8.0 mg。10～14 d注射1次，1～3次/療程。若1個療程未完全消退，但有明顯縮小者，可觀察1個月。若消退，停止注射，繼續隨訪觀察。若仍未完全消退，可繼續第2療程治療。

1.3 療效評價

囊腫完全消退，隨訪至少12個月未見復發者為治愈；囊腫縮小，但兩個療程后有消退者為有效；兩個療程治療后，囊腫不縮小或仍有進展者為無效，此類病例需改行手術治療。

2 結果

32例患者經過1～2個療程的局部硬化治療，30例患者完全治愈(典型病例見圖1a-b)，隨訪期內未見復發。1例早期患者，首個療程囊內硬化治療后，囊腫消退，2年后復發，與患者溝通后，仍采用局部硬化治療1個療程后消退，隨訪3年未復發；1例患者經兩個療程(6次)治療后，雖有縮小，但未能完全消退，與患者溝通后改行手術摘除，隨訪3年未見復發；5例范圍較小的口底型囊腫，1次注射即完全消退；24例經2～3次注射后完全消退； 3例3次注射后尚有微小囊腫殘余，1個月后1例消退，未接受第2療程治療，另外2例接受第4次硬化治療后完全消退。

平陽霉素囊內注射后，不良反應包括同側舌尖麻木2例，均在治療結束后1～2周內恢復正常。1例患者接受4次注射后出現進食時同側下頜下區腫脹，觸診頜下腺導管口周圍組織纖維化明顯，因癥狀較輕，告知患者原因及腺體按摩輔助排空后，隨訪觀察，停止注射后3個月，癥狀逐漸消退。術后全身不良反應包括低熱3例，未做特殊處理，1～2 d內自行消退，2例兒童注射后出現一過性食欲下降，1～2 d內癥狀消退。32例患者無1例出現口底黏膜潰瘍或休克等過敏反應。

圖1a：治療前；圖1b：治療后圖1 平陽霉素局部注射治療舌下腺囊腫

3 討論

3.1 舌下腺囊腫發生機制及治療策略

舌下腺囊腫有兩個病理來源，一是損傷導致腺泡或導管破裂，腺體分泌的黏液外滲至組織，形成無上皮襯里的假性囊腫；二是導管阻塞，腺體分泌的黏液無法排出，局部聚集形成有上皮襯里的真性囊腫[4]。舌下腺囊腫的臨床治療一般可采取如下策略，一是直接去除分泌黏液的腺體及已經形成的囊腫，二是抑制或阻斷導致囊腫發生的腺泡分泌功能[1，5]。從外科思維出發，第一種治療策略已經在臨床上廣為采用，亦即舌下腺囊腫手術治療策略，其治療效果也得到了證實。但有人認為手術治療存在損傷下頜下腺導管和舌神經的風險，因此，主張采用非手術治療方式。不過，嚴格意義上講，通過術中精細操作，可以在很大程度上降低下頜下腺導管及舌神經損傷風險，因此，不能將這種風險認為是手術治療的必然缺陷[6]。另一方面，臨床上確實有部分患者因為系統性疾病原因不宜接受全身麻醉或因有一定程度的手術創傷，或者僅僅從心理上不愿接受全麻手術，對于這類患者，無創或微創的非手術治療就成為必然選項。而非手術治療的依據，就是降低或阻斷腺泡的分泌功能，從而消除囊液的來源[5， 7-8]。

3.2 非手術或硬化治療

阻斷腺體分泌的非手術治療或硬化治療常使用硬化劑，一種硬化劑是OK-432，為溶血性鏈球菌A組Ⅲ型低毒變異株的青霉素處理物[8]。1987年，Ogita等[9]首先將OK-432作為硬化劑用于淋巴管畸形的治療，取得了良好的效果。注射OK-432后，引起局部炎性反應，炎性細胞分泌的細胞因子可導致周圍組織纖維化，囊液分泌阻斷和局部纖維化共同導致囊腔縮小和淋巴管畸形消退。因舌下腺囊腫與淋巴管畸形的發生有相似性，有研究者將OK-432用于舌下腺囊腫的治療，并取得良好的效果。另一種硬化治療藥物是平陽霉素，平陽霉素的化學結構類似于博來霉素A5，不僅可以抑制DNA合成，還能使已合成的DNA鏈斷裂，同時還能影響細胞的代謝功能，導致細胞變性壞死，并能使局部組織纖維化[10-11]。這是將平陽霉素用于舌下腺囊腫局部硬化治療的理論依據，相關研究證實平陽霉素治療舌下腺囊腫有良好的效果[12-14]。本研究不僅探討平陽霉素治療舌下腺囊腫的效果，而且就平陽霉素治療的操作細節與不良反應進行探索，以便更好地應用于臨床治療。

3.3 注意事項和不良反應的處理

本組病例涉及到兒童患者，且口底型舌下腺囊腫囊壁菲薄。既往文獻報告，平陽霉素治療嬰幼兒血管瘤過程中，若注入藥物致使局部組織張力過大，則有可能導致表面黏膜潰瘍[15]。在本組病例中，為避免注射后囊腫表面黏膜潰瘍，筆者在注射前抽出部分囊液，注入藥液體積略少于抽出囊液體積，結果本組治療的32例患者中無一出現局部黏膜潰瘍。此外，要確保注入的藥液能長時間停留在囊腔，防止從針孔道溢出，筆者采用從遠隔囊腔的正常組織進針，并且在出針時用棉球對針孔進行一段時間的壓迫，從而最大限度地保障腔內藥物的持續效果。本組1例患者經1個療程治療后囊腫完全消退，但2年后復發，后采用局部硬化治療治愈，隨訪3年未再復發。考慮到舌下腺囊腫引起局部不適和功能障礙，并不影響患者的生命健康，如同脈管畸形的硬化治療一樣，術后復發并非不可控癥狀，再次硬化治療在一定程度上應成為計劃內選項。筆者認為，只要術者術前有充分的認識，并和患者有充分的溝通，一旦出現復發，再次給予局部硬化治療，依然是可行的。

無論是本組病例研究還是文獻資料，均顯示平陽霉素局部注射治療舌下腺囊腫的療效可靠，安全性高。但需要注意的是，平陽霉素注射后，仍有意外的個別案例，雖然最終的原因尚待證實，但也應引起足夠重視。本組病例在注射液中加入地塞米松治療舌下腺囊腫可發揮抗過敏作用，減輕注射后的局部水腫反應，有利于提高平陽霉素治療的安全性。

綜上所述，平陽霉素局部注射治療舌下腺囊腫是一種安全有效的治療方式，對于不宜全麻手術或不愿全麻手術的患者是一種有效的治療舌下腺囊腫的替代療法。