平陽(yáng)霉素囊內(nèi)注射治療舌下腺囊腫的效果分析①

賓志文，劉 瑩，陳 丹，劉 超，賓鎮(zhèn)霖

(1.桂林市第二人民醫(yī)院口腔科，廣西 桂林 541001；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510515)

舌下腺囊腫為臨床常見(jiàn)唾液腺疾病，目前，其最佳治療方式仍存在分歧，Harrison[1]認(rèn)為，有兩種途徑可成功治療舌下腺囊腫：一是手術(shù)切除，排空囊液；二是誘導(dǎo)局部組織纖維化或抑制舌下腺分泌，封閉黏液外滲，從而消除囊腫。盡管有研究認(rèn)為，手術(shù)切除舌下腺囊腫的復(fù)發(fā)率低，是最有效的治療方式，但對(duì)于一些存在系統(tǒng)性疾病的患者，接受全麻和手術(shù)治療可能面臨一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。此外，部分患者或患兒家屬即使全身?xiàng)l件容許，也不愿接受全麻手術(shù)。此時(shí)，安全、可靠、微創(chuàng)的治療方式就成為該類患者的最佳選擇[3]。2015年1月至2019年12月，筆者采用平陽(yáng)霉素局部注射治療成人和兒童舌下腺囊腫患者，取得了良好的臨床效果，同時(shí)也觀察到一些一過(guò)性不良反應(yīng)。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

32例舌下腺囊腫患者，男15例，女17例；年齡5～48歲，平均31.6歲；均發(fā)生在單側(cè)舌下腺，口底型27例，口外或頜下型2例，混合型3例。其中1例混合型曾在其他醫(yī)院接受2次口內(nèi)入路舌下腺及囊腫摘除手術(shù)，術(shù)后口底囊腫消失，但頜下區(qū)囊腫一直存在，穿刺可見(jiàn)蛋清樣黏液。通過(guò)臨床和影像學(xué)檢查，小的囊腫0.6 cm×0.9 cm，大的囊腫為口外型，3.9 cm×6.5 cm。

1.2 治療方法

術(shù)前行血常規(guī)及胸片或胸透檢查，未見(jiàn)異常者可行平陽(yáng)霉素囊腔內(nèi)硬化治療。藥物配制：將5.0 mg/ml的地塞米松注射液1.0 ml和2.0%的利多卡因3.0 ml分別注入平陽(yáng)霉素瓶?jī)?nèi)(8.0 mg/支)，制成總量4.0 ml的混合藥液。口內(nèi)注射時(shí)應(yīng)從離囊腫約1.0 cm處的正常組織部位進(jìn)針，仔細(xì)穿刺，進(jìn)入囊內(nèi)，注射前應(yīng)先抽出部分囊液，以免注入藥物后囊腔內(nèi)的壓力過(guò)大。同時(shí)，為避免抽吸過(guò)程中注射針從囊腔內(nèi)穿出囊壁，導(dǎo)致藥物注射到囊腔之外，抽吸時(shí)也應(yīng)保留適量囊液，口外型可經(jīng)頜下區(qū)皮膚穿入。抽吸囊液后應(yīng)將針頭原位留置，再更換注射器，注入適量平陽(yáng)霉素混合液，一般注入量略少于抽出量。口底型藥物注入量以囊腫基本飽滿為度，不宜注射至黏膜透亮，以免發(fā)生口底黏膜潰瘍。口外型可根據(jù)囊腔大小注入2.0～4.0 ml混合液，單次平陽(yáng)霉素注射量不超過(guò)8.0 mg。10～14 d注射1次，1～3次/療程。若1個(gè)療程未完全消退，但有明顯縮小者，可觀察1個(gè)月。若消退，停止注射，繼續(xù)隨訪觀察。若仍未完全消退，可繼續(xù)第2療程治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

囊腫完全消退，隨訪至少12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)者為治愈；囊腫縮小，但兩個(gè)療程后有消退者為有效；兩個(gè)療程治療后，囊腫不縮小或仍有進(jìn)展者為無(wú)效，此類病例需改行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)過(guò)1～2個(gè)療程的局部硬化治療，30例患者完全治愈(典型病例見(jiàn)圖1a-b)，隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例早期患者，首個(gè)療程囊內(nèi)硬化治療后，囊腫消退，2年后復(fù)發(fā)，與患者溝通后，仍采用局部硬化治療1個(gè)療程后消退，隨訪3年未復(fù)發(fā)；1例患者經(jīng)兩個(gè)療程(6次)治療后，雖有縮小，但未能完全消退，與患者溝通后改行手術(shù)摘除，隨訪3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)；5例范圍較小的口底型囊腫，1次注射即完全消退；24例經(jīng)2～3次注射后完全消退； 3例3次注射后尚有微小囊腫殘余，1個(gè)月后1例消退，未接受第2療程治療，另外2例接受第4次硬化治療后完全消退。

平陽(yáng)霉素囊內(nèi)注射后，不良反應(yīng)包括同側(cè)舌尖麻木2例，均在治療結(jié)束后1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。1例患者接受4次注射后出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)同側(cè)下頜下區(qū)腫脹，觸診頜下腺導(dǎo)管口周圍組織纖維化明顯，因癥狀較輕，告知患者原因及腺體按摩輔助排空后，隨訪觀察，停止注射后3個(gè)月，癥狀逐漸消退。術(shù)后全身不良反應(yīng)包括低熱3例，未做特殊處理，1～2 d內(nèi)自行消退，2例兒童注射后出現(xiàn)一過(guò)性食欲下降，1～2 d內(nèi)癥狀消退。32例患者無(wú)1例出現(xiàn)口底黏膜潰瘍或休克等過(guò)敏反應(yīng)。

圖1a：治療前；圖1b：治療后圖1 平陽(yáng)霉素局部注射治療舌下腺囊腫

3 討論

3.1 舌下腺囊腫發(fā)生機(jī)制及治療策略

舌下腺囊腫有兩個(gè)病理來(lái)源，一是損傷導(dǎo)致腺泡或?qū)Ч芷屏眩袤w分泌的黏液外滲至組織，形成無(wú)上皮襯里的假性囊腫；二是導(dǎo)管阻塞，腺體分泌的黏液無(wú)法排出，局部聚集形成有上皮襯里的真性囊腫[4]。舌下腺囊腫的臨床治療一般可采取如下策略，一是直接去除分泌黏液的腺體及已經(jīng)形成的囊腫，二是抑制或阻斷導(dǎo)致囊腫發(fā)生的腺泡分泌功能[1，5]。從外科思維出發(fā)，第一種治療策略已經(jīng)在臨床上廣為采用，亦即舌下腺囊腫手術(shù)治療策略，其治療效果也得到了證實(shí)。但有人認(rèn)為手術(shù)治療存在損傷下頜下腺導(dǎo)管和舌神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，主張采用非手術(shù)治療方式。不過(guò)，嚴(yán)格意義上講，通過(guò)術(shù)中精細(xì)操作，可以在很大程度上降低下頜下腺導(dǎo)管及舌神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此，不能將這種風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)為是手術(shù)治療的必然缺陷[6]。另一方面，臨床上確實(shí)有部分患者因?yàn)橄到y(tǒng)性疾病原因不宜接受全身麻醉或因有一定程度的手術(shù)創(chuàng)傷，或者僅僅從心理上不愿接受全麻手術(shù)，對(duì)于這類患者，無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的非手術(shù)治療就成為必然選項(xiàng)。而非手術(shù)治療的依據(jù)，就是降低或阻斷腺泡的分泌功能，從而消除囊液的來(lái)源[5， 7-8]。

3.2 非手術(shù)或硬化治療

阻斷腺體分泌的非手術(shù)治療或硬化治療常使用硬化劑，一種硬化劑是OK-432，為溶血性鏈球菌A組Ⅲ型低毒變異株的青霉素處理物[8]。1987年，Ogita等[9]首先將OK-432作為硬化劑用于淋巴管畸形的治療，取得了良好的效果。注射OK-432后，引起局部炎性反應(yīng)，炎性細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子可導(dǎo)致周圍組織纖維化，囊液分泌阻斷和局部纖維化共同導(dǎo)致囊腔縮小和淋巴管畸形消退。因舌下腺囊腫與淋巴管畸形的發(fā)生有相似性，有研究者將OK-432用于舌下腺囊腫的治療，并取得良好的效果。另一種硬化治療藥物是平陽(yáng)霉素，平陽(yáng)霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于博來(lái)霉素A5，不僅可以抑制DNA合成，還能使已合成的DNA鏈斷裂，同時(shí)還能影響細(xì)胞的代謝功能，導(dǎo)致細(xì)胞變性壞死，并能使局部組織纖維化[10-11]。這是將平陽(yáng)霉素用于舌下腺囊腫局部硬化治療的理論依據(jù)，相關(guān)研究證實(shí)平陽(yáng)霉素治療舌下腺囊腫有良好的效果[12-14]。本研究不僅探討平陽(yáng)霉素治療舌下腺囊腫的效果，而且就平陽(yáng)霉素治療的操作細(xì)節(jié)與不良反應(yīng)進(jìn)行探索，以便更好地應(yīng)用于臨床治療。

3.3 注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)的處理

本組病例涉及到兒童患者，且口底型舌下腺囊腫囊壁菲薄。既往文獻(xiàn)報(bào)告，平陽(yáng)霉素治療嬰幼兒血管瘤過(guò)程中，若注入藥物致使局部組織張力過(guò)大，則有可能導(dǎo)致表面黏膜潰瘍[15]。在本組病例中，為避免注射后囊腫表面黏膜潰瘍，筆者在注射前抽出部分囊液，注入藥液體積略少于抽出囊液體積，結(jié)果本組治療的32例患者中無(wú)一出現(xiàn)局部黏膜潰瘍。此外，要確保注入的藥液能長(zhǎng)時(shí)間停留在囊腔，防止從針孔道溢出，筆者采用從遠(yuǎn)隔囊腔的正常組織進(jìn)針，并且在出針時(shí)用棉球?qū)︶樋走M(jìn)行一段時(shí)間的壓迫，從而最大限度地保障腔內(nèi)藥物的持續(xù)效果。本組1例患者經(jīng)1個(gè)療程治療后囊腫完全消退，但2年后復(fù)發(fā)，后采用局部硬化治療治愈，隨訪3年未再?gòu)?fù)發(fā)。考慮到舌下腺囊腫引起局部不適和功能障礙，并不影響患者的生命健康，如同脈管畸形的硬化治療一樣，術(shù)后復(fù)發(fā)并非不可控癥狀，再次硬化治療在一定程度上應(yīng)成為計(jì)劃內(nèi)選項(xiàng)。筆者認(rèn)為，只要術(shù)者術(shù)前有充分的認(rèn)識(shí)，并和患者有充分的溝通，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次給予局部硬化治療，依然是可行的。

無(wú)論是本組病例研究還是文獻(xiàn)資料，均顯示平陽(yáng)霉素局部注射治療舌下腺囊腫的療效可靠，安全性高。但需要注意的是，平陽(yáng)霉素注射后，仍有意外的個(gè)別案例，雖然最終的原因尚待證實(shí)，但也應(yīng)引起足夠重視。本組病例在注射液中加入地塞米松治療舌下腺囊腫可發(fā)揮抗過(guò)敏作用，減輕注射后的局部水腫反應(yīng)，有利于提高平陽(yáng)霉素治療的安全性。

綜上所述，平陽(yáng)霉素局部注射治療舌下腺囊腫是一種安全有效的治療方式，對(duì)于不宜全麻手術(shù)或不愿全麻手術(shù)的患者是一種有效的治療舌下腺囊腫的替代療法。