頸脊髓損傷后早期并發癥的處理及其治療的研究進展①

劉瑞端，靳安民

(1.桂林醫學院附屬醫院脊柱外科，廣西 桂林 541001；2.南方醫科大學珠江醫院脊柱外科，廣東 廣州 510515)

脊髓損傷會引起組織和細胞的損害，這種損害在數天甚至數周后仍繼續發生[2]，這個過程可分為原發性損傷和繼發性損傷，原發性損傷是由原始創傷引起的，如交通事故、高處墜落等；繼發性損傷是由原發性創傷后，組織出現炎癥、局部缺血、自由基產生等進一步對組織和細胞造成損傷。在繼發性脊髓損傷機制中，炎癥是導致細胞死亡和神經元功能喪失的主要因素[3-4]。由于神經元細胞有其重要的生理功能且再生能力極差，因此，頸脊髓損傷的致殘率和死亡率高。然而，呼吸功能不全是頸脊髓損傷患者早期致殘和死亡的主要原因[5]，頸脊髓損傷的預后因素有損傷的程度與位置、手術時機及術后康復鍛煉等[6]。本文就頸脊髓損傷對呼吸功能的影響及其治療進行綜述。

1 頸脊髓損傷后的早期并發癥及其處理

1.1 呼吸功能障礙

呼吸功能衰竭是頸脊髓損傷早期的并發癥，頸脊髓損傷程度越重、損傷平面越高，呼吸肌受累越嚴重。延髓是控制呼吸的中樞，高位頸椎直接損傷或水腫波及延髓，會引起中樞性呼吸功能障礙，腹式呼吸和胸式呼吸減弱甚至消失，患者在短時間內就會死亡。生理功能上，膈神經由第3-5對頸神經前支組成，膈神經支配膈肌，膈神經損傷后腹式呼吸減弱；肋間肌受12對肋間神經支配，胸段脊髓損傷后胸式呼吸減弱。交感神經的低級中樞位于胸1-12及腰1-3脊髓灰質側角內，副交感神經的低級中樞位于腦干及骶2-4中間外側核，SCI早期，損傷平面以下的交感神經失去控制，而副交感神經占優勢，因此氣道分泌物增加和平滑肌收縮，引起通氣阻力增加和呼吸困難。在急性應激下，可導致交感神經一過性興奮，大量的血液入肺引起急性肺水腫，導致有效通氣量下降。

1.2 糾正呼吸功能障礙

患者受傷后長期臥床易引起墜積性肺炎、舌后墜、腹脹、肺栓塞等并發癥，一旦出現相應并發癥，會產生嚴重呼吸功能障礙。尤其是既往身體狀況欠佳、有吸煙史者，更易出現肺不張、肺炎等并發癥，引起呼吸功能衰竭，需要行氣管插管[7]。而長期氣管插管可引起喉頭水腫、醫源性肺炎、脫機困難等，則需要行氣管切開，氣管切開后更易于護理和康復鍛煉。文獻報告74%的頸脊髓損傷患者需要行氣管插管[8]，其中21%～77%氣管插管患者需要進行氣管切開[9]。Lu等[10]認為C3及以上頸脊髓節段完全損傷的患者需要及時氣管切開，或給予機械通氣輔助呼吸。C4脊髓節段的完全性損傷，膈神經受累較重，建議早期氣管切開，而C4脊髓節段不完全性損傷，膈神經保存部分功能，患者自主呼吸存在，不建議早期氣管切開。一旦患者出現呼吸困難，血氧飽和度下降，血氧分壓低于60 mmHg，則行緊急氣管切開。C5及以下脊髓節段的損傷不行預防性氣管切開。Tanaka等[11]從影像學角度分析，認為損傷節段高于C4及頸椎磁共振中出現血腫樣信號是氣管切開的危險因素，考慮氣管切開治療。候云飛等[12]分析北京大學第三醫院345例急性創傷性脊髓損傷患者，發現入院時美國脊髓損傷協會(ASIA)運動評分≤22分，美國脊髓損傷協會(ASIA)分級A級、治療過程中出現呼吸系統并發癥及術前頸椎MRI顯示髓內信號改變的最高節段位于C2或以上為患者氣管切開的獨立危險因素。Como等[9]認為完全性頸脊髓損傷尤其是C5脊髓節段以上患者應優先考慮氣管切開。Branco等[13]認為，C1-4和C5-7脊髓節段的完全性脊髓損傷及面部外傷、胸部外傷和入院時創傷嚴重度(ISS)評分>16分均為需要氣管切開的危險因素。因此，對于頸脊髓損傷伴有嚴重呼吸功能障礙時，氣管切開已成為一個不可替代的治療和搶救策略。密切觀察患者呼吸功能的變化，重視呼吸道護理，積極治療肺部感染，采用個性化的呼吸管理策略包括早期行氣管切開，可以明顯減少頸脊髓損傷患者呼吸系統并發癥，有利于患者順利渡過圍術期[14]。

2 頸脊髓損傷與治療

2.1 脊髓損傷及其機制

盡管原發性脊髓損傷被認為是不可逆的，繼發性脊髓變性損傷被認為是可以治療的[15-18]。但研究發現僅需少量殘余軸突(5%～10%)就可在治療后獲得明顯的功能恢復[19-20]。繼發性損傷的病理特征是進行性病變擴大和繼發性脫髓鞘病變。導致這種變性的機制包括神經元和神經膠質細胞凋亡，細胞興奮性毒性，脂質膜的過氧化，血腦屏障通透性增加、水腫和自由基的產生等。這些繼發性病變過程大多數是通過創傷后炎癥細胞和體液成分來啟動或誘導，如嗜中性粒細胞和巨噬細胞分泌多種細胞因子，包括一氧化氮(NO)和基質金屬蛋白酶(MMP)等。這些因子可能會加劇脊髓損傷后的血管損傷并引起細胞凋亡[21-22]。中性粒細胞還分泌髓過氧化物酶而巨噬細胞則產生炎性細胞因子，如腫瘤壞死因子α可破壞髓鞘并導致少突膠質細胞壞死[23]，而造成脊髓的繼發性損傷。

2.2 頸脊髓損傷后的藥物治療

局部炎癥反應及水腫是造成脊髓功能喪失的主要原因。因此，早期的藥物治療起著重要作用。目前，甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)是用于人脊髓損傷的唯一糖皮質激素藥物，具有抑制脂質過氧化和抗炎特性，研究表明MP能夠降低脊髓組織中水通道蛋白4和Kir4.1的共表達，抑制急性脊髓損傷的大鼠脊髓神經水腫[24]，并且能夠降低損傷組織中TNF-α和IL-1β的表達，進而減輕脊髓的繼發性損傷[25]。早期(受傷后的前8 h內)使用MP可促進脊髓損傷患者的運動和感覺功能改善[26-28]。 盡管MP被普遍接受為急性脊髓損傷治療的藥物，但深入研究表明，MP幾乎沒有或沒有治療作用[29]。目前，對于MP的應用仍存在爭議，但多數臨床醫生仍在使用[30]。此外，一些中成藥物在脊髓損傷中也表現出積極的作用，如姜黃素、川芎、補陽還五湯、隴中止痛合劑等在治療脊髓損傷時表現出積極作用，且具有價格便宜、不良反應少等優點[31]。

2.3 頸脊髓損傷后的手術治療

外傷致頸脊髓損傷時，往往伴隨著頸椎骨折、前縱韌帶斷裂、頸椎間盤突出或后縱韌帶骨化造成的椎管狹窄以及頸椎的退行性病變。脊髓損傷患者大多為中老年患者，伴隨以上癥狀時，外傷更易造成頸脊髓損傷與局部壓迫。越來越多的證據表明，急性頸脊髓損傷后早期(8 h以內)，手術干預具有潛在的益處[32]。目前的手術方式主要包括：前路減壓內固定，后路開門減壓內固定及前后路聯合減壓內固定，頸脊髓損傷應盡早行手術減壓與固定，為神經功能恢復創造條件。Fehlings等[33]研究表明，頸脊髓損傷后24 h以內手術是安全有效的。因此，多數學者認為早期解除脊髓壓迫，穩定脊椎，有利于脊髓神經功能恢復。

2.4 手術后康復治療

頸脊髓損傷患者的術后康復鍛煉對于患者功能恢復非常重要，手術減壓固定、脊椎恢復后，可行術后康復鍛煉。目前，高壓氧是主要的術后康復治療方法，能夠降低脊髓的繼發性損傷，有效促進脊髓功能恢復，并且能夠最大程度地保留脊髓受損后的殘存結構和功能，研究表明高壓氧能夠降低致殘率，并縮短治療時間，提高患者的生活質量[34]。Li等[35]采用利魯唑聯合甘露醇、高壓氧等綜合治療方案可顯著改善患者的運動和感覺功能，緩解脊髓炎癥反應，促進功能恢復。

綜上所述，以上治療雖對頸脊髓損傷的治療有益，但效果還遠遠達不到醫護人員和患者的期望[32]。神經干細胞移植技術可能是將來治療脊髓損傷最為有效的方法。目前，關于頸脊髓損傷后氣管切開的指征存在爭議，需循證醫學與前瞻性研究數據來解決。