急性共同性內(nèi)斜視的手術(shù)療效觀察

呂 碧，王歡燕

（柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院<柳州市眼科醫(yī)院>眼科 廣西 柳州 545001）

急性共同性內(nèi)斜視（acute acquired comitant esotropia,AACE）是在兒童和成年人中均可發(fā)生的一種內(nèi)斜視，病因不清，起病急，伴發(fā)雙眼復(fù)視，無麻痹，有潛在正常雙眼單視功能[1]。隨著認(rèn)識(shí)不斷加深，AACE 能夠被及時(shí)診斷，得到及時(shí)治療。本文對(duì)2016 年5 月—2020 年9 月收治的AACE 患者進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016 年5 月—2020 年9 月在柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院<柳州市眼科醫(yī)院>眼科就診并診斷AACE 患者，觀察半年后接受手術(shù)且隨訪時(shí)間在半年以上的連續(xù)性病例共13 例，其中女性3 例，男性10 例，發(fā)病年齡在4 ～26 歲，平均年齡（12.4±8.2）歲；病程8 個(gè)月～5 年，平均（18.6±10.4）個(gè)月。所選患者均知情且同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，內(nèi)斜視伴雙眼復(fù)視；②水平同側(cè)復(fù)視像，各方位眼球運(yùn)動(dòng)不受限，無眼肌麻痹；③頭顱MRI 及神經(jīng)科、耳鼻喉科會(huì)診無器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①器質(zhì)性眼病；②既往眼部手術(shù)病史者；③全身性疾病或精神疾病等。13 例AACE 基本情況見表1。

表1 13 例AACE 基本情況

表1（續(xù)）

1.2 方法

每例患者均完善眼科常規(guī)檢查、斜視專科檢查，在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光，三棱鏡+遮蓋法查看遠(yuǎn)近斜視度，屈光矯正下同視機(jī)進(jìn)行三級(jí)視功能檢查，Titmus 圖查近立體視。確定主導(dǎo)眼。觀察眼底黃斑位置。斜視度+15棱鏡度者，觀察半年后采取手術(shù)，術(shù)式包括非主導(dǎo)眼或雙眼的內(nèi)直肌后徙術(shù)、非主導(dǎo)眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌截除術(shù)、雙眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合非主導(dǎo)眼或雙眼外直肌截除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月看遠(yuǎn)、看近無顯斜，隱斜10 PD，無雙眼復(fù)視。立體視≤60 為中心立體視，＞800 為立體視盲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后斜視度和眼位

13 例AACE 患者中有AACE-Ⅱ型8 例（61.5%），AACE-Ⅲ型5 例（38.5%）。術(shù)前斜視度：6 m：+25 ～+95 PD，平均+67.3 PD；33 cm：+25 ～+95 PD，平均+66.5 PD。13 例AACE 術(shù)后1 d 眼位均正位，無訴雙眼復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)不受限。術(shù)后1 d 斜視度：6 m：+3 ～+9 PD，平均+6.9 PD，33 cm：0 ～+8 PD，平均+5.3 PD。

2.2 術(shù)后視功能和隨訪

術(shù)后10 例有立體視，術(shù)后立體視功能有所提高。術(shù)前立體視（250.99±102.47）弧秒與術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的立體視明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。后根據(jù)三棱鏡+遮蓋法檢查遠(yuǎn)近斜視度、同視機(jī)檢查三級(jí)視功能制定雙眼視訓(xùn)練。其中1 例成年AACE-Ⅲ型患者，術(shù)后2 個(gè)月雙眼復(fù)視、內(nèi)斜復(fù)發(fā)，同視機(jī)檢查有融合，遠(yuǎn)立體視800 弧秒，近立體視40 弧秒，戴鏡看遠(yuǎn)斜視度+25 PD，看近+20 PD，觀察半年后再次斜視手術(shù)，術(shù)后眼位正，無雙眼復(fù)視，予雙眼視訓(xùn)練，目前術(shù)后半年情況穩(wěn)定。余病例隨訪穩(wěn)定。

表2 13 例AACE 術(shù)后不同時(shí)間段立體視與術(shù)前比較（± s，弧秒）

表2 13 例AACE 術(shù)后不同時(shí)間段立體視與術(shù)前比較（± s，弧秒）

注：均與術(shù)前比較。

時(shí)間立體視tP術(shù)前250.99±102.47--術(shù)后1 d137.21±56.013.081＜0.01術(shù)后1 周125.69±51.313.458＜0.01術(shù)后1 個(gè)月61.21±24.985.690＜0.01術(shù)后3 個(gè)月52.79±21.555.986＜0.01術(shù)后6 個(gè)月35.63±14.556.580＜0.01

3.討論

AACE 是一種發(fā)病原因尚未明確、少見的特殊類型內(nèi)斜視，主要發(fā)生在大齡兒童、成人、老年人，發(fā)病年齡群跨度大。有報(bào)道的斜視角度為+10 ～+40 PD，也有達(dá)到+70 PD，本文中，這13 例斜視度為+25 ～+95 PD，平均+66 PD 左右，斜視度范圍大。突發(fā)的AACE 主觀上多能耐受，鑒于其具有不同程度視功能，尤其看近時(shí)不表現(xiàn)斜視與雙眼復(fù)視，往往就診較晚。本研究中有2 例是在行近視術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并AACE，看近不表現(xiàn)復(fù)視，看遠(yuǎn)存在復(fù)視，癥狀持續(xù)2 年以上，一直未就診。AACE分為3 種類型[2]：Ⅰ型（Swan 型）、Ⅱ型（Burian.Franceschetti 型）、Ⅲ型（Bielschowsky 型）。Ⅲ型多發(fā)生在近視度≤-5.00 D，未矯正近視誘發(fā)內(nèi)斜視。有其他報(bào)道，ACE-Ⅲ型存在近視度＞-5.00 D，我們的研究中也有1 例。國外學(xué)者認(rèn)為小于5 歲的AACE，手術(shù)矯正不應(yīng)超過發(fā)病后數(shù)月，避免抑制和弱視的發(fā)生[3-5]。對(duì)于大齡兒童和成人，他們的視覺發(fā)育比較成熟，手術(shù)可延遲更長時(shí)間。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為AACE 患者應(yīng)保守治療半年以上再行手術(shù)，手術(shù)量應(yīng)比常規(guī)要大[6-8]。黃曉剛等[8]報(bào)道全矯手術(shù)是治療AACE 合理有效的治療方式，建議成人AACE-Ⅲ型做到看遠(yuǎn)內(nèi)隱斜，看近外隱斜為最佳。本研究我們按照全矯設(shè)計(jì)，13 例患者中，全麻7 例，局麻6 例，術(shù)后均無雙眼復(fù)視，眼位正，視功能不同程度恢復(fù)。姚愛霞和王成虎[9]報(bào)道31 例AACE-Ⅲ型患者按照常規(guī)手術(shù)量行斜視矯正術(shù)后的斜視度、融合功能和看遠(yuǎn)、近的立體視得到有效改善。關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)，有學(xué)者[10]報(bào)道與AACE 的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，也有學(xué)者報(bào)道發(fā)現(xiàn)AACE 患者的眼外肌解剖因素可能參與發(fā)病，如發(fā)現(xiàn)AACE 患者內(nèi)直肌止端位置比正常人群更靠前[11]。國內(nèi)學(xué)者[8,12]認(rèn)為AACE-Ⅲ型術(shù)后有復(fù)發(fā)趨勢(shì)。Campos[13]認(rèn)為AACE-Ⅲ型的復(fù)發(fā)可發(fā)生在術(shù)后幾月或幾年，可能與此型患者存在雙眼持續(xù)集合傾向有關(guān)，而AACE-Ⅱ型采取雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)后通常不會(huì)復(fù)發(fā)。有學(xué)者[14]建議增加內(nèi)直肌后徙量會(huì)對(duì)成年AACE 患者的術(shù)后正位視有幫助。也有學(xué)者[15]報(bào)道對(duì)于內(nèi)斜+30 PD 以上的大角度的AACE 患者采取單眼的內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌截除能取得較好的術(shù)后療效。另外，術(shù)后復(fù)發(fā)可能和手術(shù)量設(shè)計(jì)也相關(guān)。戴志岳等[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前遠(yuǎn)、近距離的Base-out 恢復(fù)點(diǎn)斜視度比常規(guī)三棱鏡遮蓋檢查要大，按Base-out 恢復(fù)點(diǎn)斜視度設(shè)計(jì)手術(shù)，術(shù)后內(nèi)斜視、復(fù)視矯正效果好。若采用常規(guī)斜視度數(shù)作為目標(biāo)手術(shù)量，術(shù)后更易欠矯、復(fù)發(fā)。與Cai 等[11]研究報(bào)道不同。Zhang 等[17]比較了三棱鏡適應(yīng)實(shí)驗(yàn)和常規(guī)斜視度測(cè)量的AACE 患者手術(shù)效果，在術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)三棱鏡適應(yīng)組的復(fù)發(fā)率（1/26，3.85%）低于常規(guī)組（3/20，15%），且三棱鏡適應(yīng)組的患者術(shù)后立體視功能恢復(fù)得更好。有學(xué)者[18]研究報(bào)道27 例AACE患者，根據(jù)術(shù)前三棱鏡適應(yīng)量，術(shù)后復(fù)視消失、并得到不同程度的立體視，遠(yuǎn)期復(fù)診有3 例患者復(fù)發(fā)。另有學(xué)者[19-21]研究報(bào)道24 例成年AACE 患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)、知覺方面的視功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式對(duì)運(yùn)動(dòng)方面的視功能影響較大，而知覺方面，隨著時(shí)間推移可能恢復(fù)雙眼視。還有學(xué)者[20]認(rèn)為手術(shù)失敗、復(fù)發(fā)和立體視的喪失有關(guān)。在本研究中，術(shù)后復(fù)發(fā)的1 例成年AACE-Ⅲ型患者，長期戴足矯眼鏡，術(shù)前術(shù)后都有不同程度的立體視，術(shù)中未觀察到明顯的解剖異常，手術(shù)量通過常規(guī)三棱鏡遮蓋檢查，術(shù)后早期正位、無雙眼復(fù)視，術(shù)后2 個(gè)月后復(fù)發(fā)，觀察半年后再次手術(shù)，其復(fù)發(fā)不排除目標(biāo)手術(shù)量這一因素的影響。對(duì)于兒童患者術(shù)后復(fù)診隨訪依從性相對(duì)好，而成年人相對(duì)較差。故對(duì)于斜視術(shù)后視功能未恢復(fù)正常的，建議術(shù)后制定雙眼視訓(xùn)練、長期隨訪。對(duì)于AACE-Ⅲ型患者，日常近距離用眼多不可避免，且視功能已發(fā)育成熟的大齡兒童和成人，我們要注意是否長期處于未戴鏡或欠矯配鏡，準(zhǔn)確的屈光矯正是重要的，同時(shí)建議斜視術(shù)后針對(duì)視功能進(jìn)行雙眼視訓(xùn)練，嚴(yán)格隨訪，觀察遠(yuǎn)期有無復(fù)發(fā)[21]。

綜上所述，AACE 是內(nèi)斜視中少見類型，突發(fā)伴雙眼復(fù)視、無眼外肌麻痹因素、有不同程度雙眼視為其主要臨床特點(diǎn)，達(dá)到手術(shù)量者，隨訪6 個(gè)月以上，進(jìn)行手術(shù)后療效滿意，視功能也得到不同程度的恢復(fù)，但需長期隨訪觀察復(fù)發(fā)情況。本研究中AACE-Ⅱ型和AACE-Ⅲ型例數(shù)較少，其長期療效、目標(biāo)手術(shù)量、解剖因素、AC/A值都需要大樣本的臨床研究。例數(shù)太少，需繼續(xù)觀察。