FOCUS-PDCA 程序管理模式在腰大池引流患者中的應用效果分析

伍夢婷，余浩斌，莊 平（通訊作者）

（廣東省中醫(yī)院腦病五科 廣東 廣州 510120）

腰大池持續(xù)引流術(shù)是指從蛛網(wǎng)膜下腔腰大池處將腦脊液持續(xù)不斷地引流到體外的密閉、無菌的技術(shù)[1]。腰大池持續(xù)引流術(shù)作為神經(jīng)外科部分疾病主要治療手段之一，具有操作簡單、壓力穩(wěn)定、可長時間帶管等優(yōu)點，廣泛應用于顱內(nèi)感染、腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液漏等疾病[2]。大部分神經(jīng)外科患者常伴有意識不清、躁動不安等，無法長時間配合帶管。此外，受固定方法及材料不合適等外在原因影響，引流過程中常常發(fā)生引流管脫落、扭曲、折疊、斷裂，易導致非計劃性拔管、局部皮膚過敏破損、管周感染、持續(xù)堵塞等不良事件。引流管不良事件的發(fā)生常對患者的健康安全，甚至生命構(gòu)成極大威脅，如何妥善固定腰大池引流管、保證引流通暢與使用安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是神經(jīng)科醫(yī)護人員亟待解決的難題。FOCUS-PDCA 程序包括評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價來選擇醫(yī)療服務，通過多種交流和選擇治療條件而達到醫(yī)療服務高質(zhì)量的結(jié)果，是一種有效的、科學的護理管理方法，現(xiàn)已發(fā)展為較成熟的管理模式。其應用過程中需要保證實施的系統(tǒng)性、科學性和前瞻性。本文回顧性分析了2020 年1 月—12 月廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科收治入院的100例腰大池引流患者，旨在探討應用FOCUS-PDCA 程序管理模式的應用效果。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月廣東省中醫(yī)院神經(jīng)外科收治入院的100 例腰大池引流患者，以2020 年1 月—6 月收治的患者為常規(guī)組（n = 50）；以2020 年7 月—12 月收治的患者為綜合組（n = 50）。納入標準：①需要腰大池引流的患者；②術(shù)后一般情況良好；③具備一定的理解能力和表達能力。排除標準：①合并嚴重基礎(chǔ)疾病的患者；②有精神疾病患者；③病情嚴重且波動大，不具有代表性的患者。常規(guī)組年齡29 ～84 歲，平均年齡（57.3±11.9）歲；綜合組年齡12 ～76 歲，平均年齡（57.0±13.6）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬知情同意，自愿參與。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護理：（1）密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸、心率等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時進行霧化吸入幫助患者排出痰液，避免咳嗽引起顱內(nèi)壓增高。指導患者翻身時避免頭部轉(zhuǎn)動幅度過大，避免一切可引起血壓和顱壓增高的誘因，防止再出血的發(fā)生。對于便秘的患者要及時給予乳果糖等通便的藥物，防止患者因排便不暢導致顱內(nèi)壓增高。按時協(xié)助患者翻身，防止壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]。患者應絕對臥床休息4 ～6 周[4]。（2）飲食護理。急性期遵醫(yī)囑指導患者暫禁食，24 ～48 h 后根據(jù)病情給予低脂、高維生素、富于營養(yǎng)易消化的飲食，少量多餐，不可過飽，以免腹壓增加致使顱壓增高，限制鈉鹽的攝入（＜3 g/d），飲水量在1 500 mL 左右，避免鈉水潴留加重腦水腫。（3）用藥指導。急性期大量使用止血劑以防止纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。用藥過程中注意觀察有無胃腸道反應、早搏、皮疹及結(jié)膜充血等，并及時報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時，應快速靜滴；使用微量泵注射尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時，可能出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩、胃腸不適等反應，應及時觀察；使用降壓藥物時，不要隨意更改劑量或停用，應嚴格遵照醫(yī)囑服用，定期測量血壓觀察療效。（4）引流管護理。引流管固定方面，應當沿著脊柱向上延伸固定，便于引流管觀察。出現(xiàn)引流管堵塞、打折、彎曲等情況，及時解決。引流瓶高度應當與患者頭部保持適當水平，便于引流。變更體位時，引流瓶的高度也應做相應的調(diào)整。引流管的觀察。護理人員應記錄患者的引流液的顏色、性質(zhì)、量。引流液出現(xiàn)血性和黃色應通知醫(yī)生進行處理，在置管后嚴格控制引流量和引流速度。引流速度快、引流量大會導致顱內(nèi)壓下降，當顱內(nèi)壓較大氣壓低時，空氣會進入顱內(nèi)導致氣顱。進行有效引流能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病情恢復。腰大池引流管最佳留置時間為5 ～7 d，最多不超過14 d。拔管前3 d 訓練間斷性夾閉引流管，關(guān)注患者生命體征的變化[5]。同時，檢查患者頭顱CT 出血點是否改善及細菌培養(yǎng)腦脊液了解感染情況。患者各項生理指征、生命體征平穩(wěn)后方可拔管。拔管后觀察患者病情傷口恢復情況，癥狀體征改善情況。

綜合組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，應用FOCUS-PDCA 程序管理模式。包括FOCUS5 步驟和PDCA4 循環(huán)。（1）FOCUS 5 步驟。即發(fā)現(xiàn)問題（find）、成立改進小組（organize）、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（clarify）、出現(xiàn)問題的根本原因分析（under-stand）、選擇可改進的流程（select）。“F”發(fā)現(xiàn)問題：在臨床護理中神經(jīng)外科患者常常需要留置引流管，引流管護理具有較高的風險，管道脫落、堵塞引起的非計劃拔管在臨床上時有發(fā)生，非計劃性拔管容易對患者的身體造成不良的影響，增加護理工作量，為護患糾紛埋下隱患因素。針對腰大池引流非計劃性拔管問題，成立專項質(zhì)量改進小組，預防外科住院患者引流管不良事件發(fā)生。“O”改進組織：組建科室內(nèi)的專項質(zhì)量改善小組，由醫(yī)護共同組成。改進小組內(nèi)部進行分工合作，針對發(fā)現(xiàn)的問題進行積極的討論和改進。“C”澄清階段：集體討論，尋找原因，明確現(xiàn)有問題及改進目標。目標明確，再次置管后，非計劃性拔管發(fā)生率大幅降低。“U”原因分析：根據(jù)存在的問題進行小組討論,針對主要問題進行根本原因分析。非計劃性脫管的可能原因有：①由于患者躁動、腰部固定膠布松脫造成脫管；②患者拒絕治療自行拔出管道；③腰椎穿刺點滲漏導致管道膠布松脫造成脫管；④管道接頭處脫開不得已拔除；⑤搬動患者不當導致脫管。繪制改善前柏拉圖，腰大池引流非計劃性拔管的原因為管路固定不良、患者躁動、堵管、穿刺點滲液和導管斷裂扭曲。“S”選擇流程改進方案：根據(jù)80/20 定律，選擇管路固定不良、患者躁動鎮(zhèn)靜不到位、管路維護不到位為主要問題。（2）PDCA 循環(huán)。即制定改進計劃（plan）,實施計劃、收集資料和分析（do）,檢查、評估新流程的實施結(jié)果（check）,確保新流程的實施并持續(xù)進行改進（act）。“P”計劃：根據(jù)前期程序的實施結(jié)果制定改進的計劃和實施方案，同時制定神經(jīng)外科護理工作的規(guī)章制度，為計劃的落實提供指導和約束，確保計劃的順利實施。“D”實施：實施計劃的具體規(guī)定，將紙上的計劃落實到實踐中，此階段可完善神經(jīng)外科相關(guān)的管理制度，讓計劃實施的各個環(huán)節(jié)和步驟有序進行。在管路維護方面，規(guī)范管路固定，用導管夾在穿刺點1 cm 處固定引流管，并將縫線在管端纏繞2 圈，將導管進行“S”形彎曲后再引出固定，敷料覆蓋前檢查導管夾是否夾緊。使用透明敷料覆蓋穿刺口，以利于觀察，注意導管夾處塑形。用彈力繃帶將引流管沿著脊柱固定，并從頸后穿出。規(guī)范管路維護，實施2 個“嚴控”：總量與速度，并創(chuàng)新了引流量的報警裝置；減少管路牽拉，護士翻身時使用口訣“一計二關(guān)三理四查五開”；如縫線脫落應盡快通知醫(yī)生處理，用無菌紗布包裹導管，并妥善固定。規(guī)范鎮(zhèn)靜與約束。建立《鎮(zhèn)靜與約束使用記錄表》，有據(jù)可循；規(guī)范個性化、程序化鎮(zhèn)靜方案的實施，堅持每班Ramsay 評估，每班喚醒，并根據(jù)實時病情調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物。護士堅持每班評估約束方案是否恰當。護士掌握約束用具的規(guī)范使用，以進行有效約束。“C”檢查：通過實施過程數(shù)據(jù)采集，調(diào)查實施FOCUS-PDCA 程序前后存在的問題和預期結(jié)果，存在的問題是否已經(jīng)解決。及時檢查存在的問題，及時反饋，做到患者利益、團隊協(xié)作的雙贏。“A”執(zhí)行：經(jīng)開會總結(jié)制定具體的計劃方案，結(jié)合腰大池引流管非計劃性拔管問題，不斷細化和完善，最終由經(jīng)過FOCUS-PDCA 程序不斷改進臨床護理操作，減少腰大池引流管非計劃性拔管的發(fā)生率。

1.3 觀察指標

（1）記錄常規(guī)組和綜合組非計劃性拔管發(fā)生率；（2）比較兩組患者對護理的滿意度。總滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率比較

常規(guī)組非計劃性拔管發(fā)生8 例，其中因譫妄意外拔出的有5 例，患者拒絕治療被拔出為3 例，常規(guī)組非計劃性拔管發(fā)生率為16.00%。綜合組非計劃拔管發(fā)生1 例，因患者家屬粗心大意意外拔出，綜合組非計劃性拔管發(fā)生率為2.00%。兩組腰大池非計劃性拔管發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者滿意度比較

應用FOCUS-PDCA 程序管理模式后，綜合組患者住院總滿意度為100.00%，高于常規(guī)組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的滿意度比較[n（%）]

3.討論

神經(jīng)外科手術(shù)一般需要留置引流管，帶來管道意外脫落、非計劃性拔管、管周感染持續(xù)堵塞等不良事件。因而，如何控制引流管術(shù)后不良事件發(fā)生是目前臨床護理工作的重點。FOCUS-PDCA 程序管理模式最早由美國興起，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序由9 個步驟組成。目前該管理模式已被廣泛應用于護理管理的各個方面，隨著不斷完善，該程序不斷精細化，貫穿應用于護理管理各個環(huán)節(jié)。

采用FOCUS-PDCA 的方法分析日常工作程序，判斷導致非計劃性拔管的關(guān)鍵影響因素，根據(jù)問題組建專業(yè)團隊，通過專業(yè)的討論與分析，運用頭腦風暴法、回顧法等對管路管理進行全面剖析，借助團隊的力量找出問題及影響因素，制訂干預措施的可操作性更強，能夠使管道管理更加規(guī)范，提高預防措施的落實，從而降低非計劃性拔管生率[6]。本文結(jié)果顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序管理模式應用后腰大池引流非計劃性拔管發(fā)生率下降，提示采用FOCUS-PDCA 程序?qū)档头怯媱澬园喂苡酗@著的效果。本文結(jié)果還顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序管理模式運用后，患者的住院滿意度明顯提高。通過程序的實施，腰大池引流非計劃性拔管發(fā)生大幅減少，此外，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序使得臨床護理管理工作變被動為主動，改善成功計劃[7]。說明FOCUS-PDCA 程序能夠保障患者術(shù)后引流管留置的安全，提高患者對護理工作的滿意度。FOCUS-PDCA程序管理模式的運用能夠使外科護理的工作更加順利[8]。

綜上所述，實施FOCUS-PDCA 程序管理模式可有效改善外科護理工作，保證了護理的質(zhì)量，保障了患者術(shù)后安全，加快患者術(shù)后恢復，提高了患者滿意度，值得臨床應用。