經食道與經胸超聲心動圖評估右心室收縮力的對比研究

馬寧帥 袁 璽

（川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000）

右心室收縮功能已被證明是圍手術期死亡的預測因素[1]，特別是在動態的圍手術期，對右心室功能進行準確的評估是非常重要的，但它仍然難以通過經 食 道 超 聲 心 動 圖 （transesophageal echocardiography，TEE）準確量化[2-3]。

由于右心室纖維的縱向排列以及由此產生的縱向收縮[4]，長徑心室收縮力占整個右心室收縮功能的主要地位。在經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）中，通過三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursior，TAPSE）和速率（S′）以及室壁應變和應變率來常規地測量這一點[3]。由于傳統的M 型超聲及組織多普勒方法有角度依賴性，會對結果產生影響，本研究采用了傳統方法和無角度依賴的斑點追蹤技術測量。本文旨在探討采用傳統方法和斑點追蹤技術的測量值，在TTE 和TEE 之間的一致性，即二者之間是否存在明顯差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究。選擇2021 年1-7 月連續接診的行心外科手術的成年患者49 例。排除心律不齊、嚴重的瓣膜瓣環鈣化的患者。本研究得到了川北醫學院機構審查委員會的批準，并獲得了所有參與對象的知情同意。

1.2 方 法

所有患者均同步（檢查時間相距均不超過24h）行 TTE、TEE 檢查，取 TTE 心尖四腔心切面、TEE 食道中段四腔心切面，分別測量TAPSE、三尖瓣環收縮期速率及右心室游離壁心肌應變。每項參數均采用傳統的M 型、組織多普勒超聲技術及斑點追蹤技術。患者取仰臥位。數據測量3 次，取平均值。傳統方法：將M 型超聲心動圖的取樣線與右心室游離壁平行，置于右心室游離壁三尖瓣瓣環處。斑點追蹤：選取心率穩定的連續3 個心動周期的動態原始圖像儲存，應用二維斑點追蹤技術脫機分析，測量心肌各個節段的二維應變值。圖像由兩名獨立的超聲心動圖員采集和分析，所有超聲心動圖的測量使用Philips EPIQ5/7C 儀器，S5-1（TTE）和 X7-2（tTEE）探頭。本研究進行TTE 和TEE 圖像采集的隨機化，以確保圖像采集和分析。

1.3 觀察指標

TTE 及TEE 測量獲取的TAPSE、三尖瓣環收縮期速率及右心室游離壁心肌應變值。

1.4 統計學分析

采用SPSS21.0 統計軟件分析，計量資料結果以均數±標準差表示。經Shapiro-Wilk 檢驗確認為正態分布后，兩種方法測量值的差異采用配對t檢驗，相關性分析采用Pearson 相關系數表示，一致性評價 采 用 Bland-Altman （Medcalc v11.4）、intraclass correlation coefficien（tICC）。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入研究的患者49 例（男31 人，女18 人，平均年齡 50±14 歲，18-76 歲），所有患者均完成了TTE 及TEE 的檢查，完成了研究參數的測量。

2.2 傳統M 型、組織多普勒技術

TTE 測得的 TAPSE 為（12.1±2.8）mm，TEE 測得的 TAPSE 為（17.2±3.8）mm；以 TTE 為參考，TEE 測值低估了TAPSE。TTE 測得的三尖瓣環收縮期速率為（6.5±2.2）cm/s，差異有統計學意義（P＜0.05）。TEE測得的三尖瓣環收縮期速率為（9.1±2.1）cm/s；以TTE 為參考，TEE 測值低估了三尖瓣環收縮期速率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 傳統M 型、組織多普勒技術的右心室參數

2.3 斑點追蹤三尖瓣環收縮期位移，TTE 和TEE 之間無明顯偏差，但整個數值變異性大, 平均值偏差為-0.3mm，95%一致范圍為-8.7 至 7.9；TEE 的應變值為（-18.8±3.6），應變率為（-0.6±0.1）/s，TTE 的應變值（-12.8±1.9），應變率為（-1.1±0.2）/s，TEE 的應變及應變率均高于TTE，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

表2 斑點追蹤右心室游離壁三尖瓣環處應變

2.4 基于斑點跟蹤的測量所需時間和可重復性：測量已經獲得的二維圖像的應變和應變率的中位時間分別為 60 s（34-94 s）和 150 s（109-200 s）。同樣地，通過斑點跟蹤測量TAPSE 的中位時間為31 s（21-48 s）。

2.5 測量者之間和測量者內部的一致性：傳統的測量方法（通過M-超測量TAPSE 和通過組織多普勒測量三尖瓣環運動速率），觀察者之間的一致性（TAPSE：ICC 0.86-0.91，三尖瓣環運動速率 ICC 0.76-0.87；斑點跟蹤技術測量方法，TAPSE、應變和應變率的觀察者之間的一致性分別為0.78-0.83、0.79-0.85 和 0.70-0.79。

3 討 論

在本研究中，TTE 和TEE 測量的右心室縱向收縮功能在同一組患者中，位移、速率和心肌變形的測量存在明顯差異。通過M 超模式TAPSE 測量中，該研究顯示三尖瓣環位移在食道四腔心切面上低估。這一結果與Markin 等[5]公布的6.5mm 的低估值相似。有學者也嘗試了改良經食道切面是否能更準確地用 M 模式估計 TAPSE，Flo Forner 等[6]進行了在改良的經深胃切面上測量，M 型超聲對 TAPSE 的低估程度相似（平均 1.5 mm）。Korshin 等[7]發現在改良的經深胃切面和經胃右室流入道切面中，平均低估了1.2 mm 和3.2 mm。低估的原因可能是不同切面的聲像圖的差異。但是有報道，對于瓣成形的患者，TTE 和TEE 對TAPSE 的測量值之間存在較大的差異，相關性差，r=0.22[8]。

斑點追蹤技術對二尖瓣環應變測量已被證明是快速、靈敏和可重復的[9]，但對三尖瓣環的檢查仍不夠充分。Markin 等 [5] 通過M 型超聲和斑點追蹤對112 名患者中的84 名患者進行了TAPSE 的檢查，包括TEE 食道中段四腔心切面和TTE 心尖四腔心切面，發現M 型超聲在TTE 心尖四腔心切面的測得的TAPSE 與斑點追蹤在食道四腔切面的TAPSE 只有中等相關，一致性差。斑點追蹤的TAPSE 的觀察者間的可靠性可能是一個嚴重的限制，雖然相關性好，但平均偏差比較高。一致性的差異限制了斑點追蹤在測量TAPSE 中的應用。在臨床中，斑點追蹤法的TAPSE 可以回顧性地測量，能夠減少測值的誤差。

三尖瓣環收縮期速率在TEE 中沒有得到廣泛的研究，盡管它在TTE 中具有預后價值，而且與TAPSE 相比，它對負荷條件的依賴性更小。本研究顯示，與TTE 相比，TEE 測得的組織多普勒速率被低估了，這可能與TTE 與TEE 顯示的切面不同有關。TEE 對右心切面的顯示往往更加困難。

Kurt 等[10]發現，在檢查室間隔和右室自由壁時，經胸心尖四腔切面和食道四腔切面的整體縱向應變峰值顯示出良好的一致性（平均偏差0.8，95%一致范圍6.1-7.7）。發現整體右心室應變在食道四腔心切面和經胸心尖四腔心切面之間差異沒有統計學意義（分別為20.3 和20.0）。首先，心肌變形的測量取決于時間-空間分辨率。時間分辨率隨著成像深度的增加而降低。扇形寬度的增加也會導致追蹤能力下降，空間分辨率的下降對側向分辨率的影響要大于軸向分辨率。此外，食道探頭的頻率較高，導致遠場分辨率較差。此外，來自瓣膜結構的聲學偽影可能會降低追蹤的質量，特別是在心尖。因此，薄壁、走行偏橫的右心室自由壁的可追蹤斑點數量減少。

相關研究表明，三尖瓣環收縮期位移與右心導管測值之間有良好的相關性[11]。然而，對圍術期的患者，沒有真正的金標準來比較右心室的測量；目前的指南提到了這一問題，但沒有給予可行的解決方案。與參考標準TTE 切面相比，食道四腔TEE 切面明顯低估了三尖瓣環的位移和速率。斑點追蹤的應變和應變率都沒有顯示出可以替代傳統方法的可靠性，然而，斑點跟蹤的TAPSE 仍然具有臨床價值，能對受角度影響較大的傳統測量提供補充信息，但實際的應用需要根據臨床綜合分析。