M ini-CEX聯合DOPS考核體系在血液腫瘤科住院醫師規范化培訓臨床教學中的應用探索

朱穎鶯，蔣繼宗

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院腫瘤科教研室，湖北武漢 430030

血液系統腫瘤是由于造血干細胞發育成熟障礙引起的惡性增殖性疾病，包括白血病、淋巴瘤和多發性骨髓瘤等，臨床表現呈現高度異質性，以非霍奇金淋巴瘤為例，其病理種類數十種，臨床表現及治療方案各不相同。因此血液系統腫瘤是臨床教學內容中的難點。同時，血液腫瘤治療周期長，不良反應相對較大、病情變化迅速，從而造成患者及家屬巨大的心理負擔。如何保持良好的醫患溝通，是成為一名合格的血液腫瘤科醫生的必修課。血液腫瘤診療過程中需要多種臨床操作，例如骨髓穿刺術、腰椎穿刺術等。Mini-CEX聯合DOPS評價體系在耳鼻喉科、婦產科、神經外科等科室的臨床教學中，取得了顯著的教學效果[1-3]。但目前尚缺乏該評價體系在血液腫瘤科住院醫師規范化培訓教學中的研究。結合血液系統腫瘤的疾病特點，隨機選取2019年3月—2020年1月該科80名住院醫師規范化培訓人員，在臨床教學實踐過程中，引入Mini-CEX聯合DOPS評價體系，通過定期動態多次的考核、反饋，培養規范化培訓醫師接診血液腫瘤患者的溝通技巧，提高其臨床操作技能，調查研究Mini-CEX聯合DOPS評價體系應用于血液腫瘤科住院醫師規范化培訓的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院血液腫瘤科接受住院醫師規范化培訓的80名培訓人員為研究對象，簽署知情同意書后，將其隨機分為兩組，每組40名。按照培養計劃，A組定期接受多次Mini-CEX和DOPS考核與反饋。B組僅在住院醫師規范化培訓周期的最后1周接受Mini-CEX和DOPS考核。每組住院醫師規范化培訓人員的基線特征一致。兩組年齡[A組（25.8±1.3）歲，B組（25.4±1.9）歲]、性別（A組：男/女＝19/21，B組：男/女＝18/22）、出勤率（A組：99.4%，B組：99.3%）對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學過程 該課題組首次嘗試聯合Mini-CEX評價與DOPS考核體系，將其應用于血液腫瘤科住院醫師規范化培訓中。在前期準備階段，課題組結合血液系統腫瘤的疾病特點，制訂專科化的評分標準，同時每位帶教老師接受培訓，熟悉學習Mini-CEX和DOPS考核評價系統，培訓結束通過教學培訓考核者才能承擔本科室住院醫師規范化培訓的臨床教學。

在為期2個月的臨床教學中，按照住院醫師規范化培訓手冊中的要求，血液腫瘤科臨床教學課題組對學員進行專科培訓，包括理論大課授課、每日教學查房、臨床操作技能講座、床邊教學、科室業務學習、科室疑難病例討論等內容，同時要求住院醫師規范化培訓學員參與病房值班。

傳統授課組（B組）在培訓結束前的1周接受Mini-CEX聯合DOPS評價考核，同時在培訓結束時參加理論知識的筆試和臨床操作技能考核，并且匿名填寫滿意度調查表。研究組（A組）從進入血液腫瘤科培訓階段開始，在接受與B組相同的常規臨床培訓同時，定期每2周進行1次Mini-CEX聯合DOPS系統性評價考核，在為期兩個月的專科培訓結束時共接受4次考核評價。每次考核時長為20min，均由具有豐富教學經歷和臨床經驗的帶教老師進行評分。每次Mini-CEX聯合DOPS評價考核后，帶教老師會結合考核成績，根據學員在考核中暴露的問題，及時給出學員反饋，時間設定為10min。在規范化培訓階段結束時，A組學員同樣參加出科理論知識的筆試和臨床操作技能考核，并且提交滿意度調查表。

1.2.2 考核方法①Mini-CEX評價考核法：Mini-CEX考核量表包括以下評價要點：醫患溝通能力；針對性的體格檢查；專業素養、人文關懷；臨床綜合素質；交流溝通能力；組織能力和效率；總體判斷能力。結合血液系統腫瘤的疾病特點設立評分條目，對每條評分標準進行細化，建立評分表。每項總分為9分，7～9分為“優秀”；4～6分為“合格”；1～3分為“不合格”；0分代表被考核對象遺漏該條目。選取當日新入院患者，告知患者及家屬，征得同意后，由被考核規范化培訓人員進行首診，包括病史采集、體格檢查、檢驗檢查結果分析、初步診斷、鑒別診斷及接診過程中的健康宣教、人文關懷等。考核老師全程陪同，現場打分。

②DOPS評價考核法：血液系統腫瘤診療過程中需要涉及多種臨床操作，因此，在對培訓學員考核中，采用DOPS評價體系以判斷臨床技能操作掌握情況。評分表包括11個條目，總分為100分。評價內容包括：嚴格遵照有創操作的適應證、禁忌證和注意事項；充分與患者及家屬溝通，反復告知相關操作可能伴隨的風險，獲得書面知情同意；充分詳盡的術前準備；堅持無菌操作；麻醉操作；安全技術；預判風險，必要時及時尋求幫助；術后清理操作；溝通技巧；對患者的人文關懷；總體表現。

③出科考核：經過在血液腫瘤科2個月的住院醫師規范化培訓學習，對兩組人員進行出科閉卷考試，以血液系統腫瘤的疾病理論知識為考核內容，滿分100分。

兩組學員填寫《住院醫師規范化培訓滿意度調查問卷》，涉及“對教學內容是否感興趣”“能否激發自主學習能力”“對本階段培訓的內容是否滿意”“教學內容是否能與臨床工作切實結合”等10個方面，每位學員采用匿名形式填寫問卷，表達對于教學實施情況的滿意程度。每個選項的結果分為“是”“否”或“一般”。

1.3 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組M ini-CEX考核成績對比

A組Mini-CEX成績（包括醫患溝通能力；針對性的體格檢查；專業素養、人文關懷；臨床綜合素質等7個方面）優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組住院醫師M ini-CEX成績對比[（±s），分]

表1 兩組住院醫師M ini-CEX成績對比[（±s），分]

評價考核內容A組（n=40）B組（n=40）醫患溝通能力針對性體格檢查專業素養、人文關懷臨床綜合素質交流溝通能力組織能力和效率總體判斷能力8.52±1.07 8.99±0.92 8.36±0.92 8.27±1.05 8.58±1.44 8.71±1.06 8.83±0.92 7.85±1.11 8.63±0.87 7.53±0.85 7.19±1.76 6.91±1.63 7.25±1.18 7.04±1.39 7.547 6.438 12.672 11.935 13.892 6.894 13.864 t值 P值0.013 0.038 0.001 0.031 0.001 0.024 0.001

2.2 兩組DOPS考核成績對比

A組在術前準備、堅持無菌觀念、麻醉操作、應急措施、人文關懷等11個方面的綜合考核成績高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組住院醫師DOPS成績對比[（±s），分]

表2 兩組住院醫師DOPS成績對比[（±s），分]

組別DOPS成績A組（n=40）B組（n=40）90.97±4.38 83.92±4.06 8.574 t值 P值0.029

2.3 兩組出科考核成績及滿意度對比

對于血液系統腫瘤的理論知識掌握程度，兩組學員的閉卷考試成績差異無統計學意義（P>0.05）。但滿意度調查結果顯示，A組學員對于教學成果的滿意度顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組住院醫師出科成績和滿意度對比[（±s），分]

表3 兩組住院醫師出科成績和滿意度對比[（±s），分]

指標A組（n=40）B組（n=40）出科成績滿意度95.61±2.27 9.11±0.45 94.92±3.13 8.04±0.53 1.129 9.648 t值 P值0.263 0.013

3 討論

隨著疾病診斷手段的更新、治療方式的發展，臨床醫學進入了高速發展階段。醫學院校畢業生面臨的一個就業困境，從單純校內接受的醫學教育階段，難以很好地處理臨床工作中復雜的病例[4-6]。因此，住院醫師規范化培訓應運而生，成為醫學生成為合格臨床的必經途徑，旨在通過嚴格規范的臨床實踐訓練，培養學員較強的臨床思維能力、良好的醫患溝通能力、熟練的基本臨床技能[7-9]。如何使得醫學畢業生真正獲益于住院醫師規范化培訓，使得住院醫師規范化培訓起到從學校到臨床的“橋梁”作用，是臨床教學的研究重點。

血液系統腫瘤包括白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等，其中白血病包括急性淋巴細胞白血病、急性髓細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、慢性髓細胞白血病。淋巴結分為非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤，按照病理分型，又可以進一步分為幾十種類型[10]。所以血液系統腫瘤病種繁多，臨床表現各不相同。隨診治療手段層出不窮，目前血液系統腫瘤的治療包括化學治療、放射治療、靶向治療、CAR-T、骨髓移植等，并且越來越多的新型藥物正在進行臨床試驗階段[11-12]。血液系統腫瘤診斷過程中，經常涉及多項有創性操作，例如骨髓穿刺活檢術、腰椎穿刺術等，對臨床醫生的操作技能要求較高。同時，與其他類型腫瘤相比，血液腫瘤患者及家屬心理負擔較大[13]，主要來自于治療周期長、費用高等方面，因此醫患良好的溝通是血液腫瘤科醫生必修的技能。

結合血液系統腫瘤的疾病特點和血液腫瘤科住院醫師規范化培訓的難點，該教學課題組嘗試引入Mini-CEX聯合DOPS評價系統。Mini-CEX評價考核體系是美國內科學會（American Board of InternalMedicine，以下簡稱ABIM），于1995年在傳統CEX量表基礎上發展出的，用于評估住院醫師臨床能力，并且兼具教學功能。2001年，ABIM依據Mini-CEX在美國大學試用的結果和美國醫學繼續教育認證委員會提出的合格住院醫師應具備的執業能力，修訂Mini-CEX考核項目為臨床接診、體格檢查、臨床診斷、人文醫學、組織效果、健康咨詢和整體評價等7項[14-15]。自2010年首次引入國內，Mini-CEX評價體系目前已在急診科、口腔科、婦產科等專科醫師培訓中得到廣泛應用[2-3，16]。通過細化臨床接診患者過程中的每個環節，達到系統性、規范化、連貫性地引導規范化培訓住院醫師完成整套的問診、體格檢查、檢驗檢查資料等的采集，通過縝密的歸納和分析，排除鑒別診斷，制訂初步的診療計劃。更重要的是，目前課程思政體系建設在高校教育中扮演越來越重要的地位，培養醫學生及住培人員的人文素養是臨床教學中的重點。而Mini-CEX評價體系注重醫患溝通的技巧和人文關懷的融入[17]，通過培養訓練住培醫師與患者及家屬溝通的技巧，使得臨床診療過程更順利地執行，得到患者及家屬更好的配合。

DOPS（direct observation of procedural skills）考核體系最早是由英國皇家內科醫師學會設計的，作為一種臨床操作技能評估工具，能夠一方面考核住培學員臨床技能操作水平，同時兼具評估操作過程中專業素養的體現。因其更貼合臨床實際工作，DOPS評價體系已經應用于耳鼻喉科、外科、麻醉科、急診科等科室的住院醫師規范化培訓臨床教學中[18-19]。結合血液系統腫瘤的疾病特點，該課題組在住院醫師規范化培訓中，引入Mini-CEX評價與DOPS考核體系，定期多次對學員的臨床操作技能進行考核，著重評估學員適應臨床實際工作的能力，如充分的術前準備，良好的醫患溝通。每次測評結束后，帶教老師及時與住院醫師規范化培訓學員溝通反饋考核過程中的優缺點，方便學員及時根據反饋內容，找到自身的短板，進行修正學習，不斷改進，從而不斷提高臨床診治水平和操作技能。經過對兩組培訓學員培訓結束時的評估發現，定期接受Mini-CEX聯合DOPS評價考核的學員組在Mini-CEX考核評分、DOPS考核評分均高于傳統授課組學員。兩組出科理論知識考成績相近（P>0.05），說明這兩種授課模式對于接受規范化培訓的住院醫師而言，專科理論知識掌握程度相似。但是，學員們對于Mini-CEX聯合DOPS考核教學體系更加認同，表現為該組的滿意度調查結果明顯好于接受傳統授課組。規范化培訓的住院醫師學員反映，通過定期接受Mini-CEX聯合DOPS考核，他們能明確清晰了解血液系統腫瘤疾病每個階段的特點、臨床工作的重點，通過不斷反饋調整，學員對于知識技能掌握的薄弱點更加清晰明了，不僅能更積極主動地參與到學習過程，還能提高其與將來臨床工作的貼合度。Mini-CEX聯合DOPS的評價考核體系更加注重帶教老師與培訓學員的互動，能適時調整，真正體現了“從學生出發，回歸到學生”的教學初衷。

盡管Mini-CEX聯合DOPS考核評價的教學模式在血液腫瘤科住院醫師規范化培訓臨床教學中初步顯示出上述諸多優點，該課題組在實際教學過程中也遇到了一些問題和困惑。首先是結合專科疾病特點進行評分項目的細化，而這種評分點的調整缺乏信度效度的驗證，在打分過程中也存在一定的主觀因素。其次，這種聯合評價模式對于臨床帶教老師的要求較高。需要教學老師前期大量的學習，考核前嚴格挑選患者，并且與患者及其家屬充分的溝通，取得患者的同意和配合。這些準備工作都需要帶教學的老師投入大量的時間和精力。如果能夠優化整個流程，最大可能地節約時間和人員成本，可能是進一步將Mini-CEX聯合DOPS考核評價體系應用于血液腫瘤科住院醫師規范化培訓臨床教學中需要探索和研究的方向。

綜上所述，Mini-CEX聯合DOPS的考核評價體系，充分體現了以學生為主的教學理念，在血液腫瘤科住院醫師規范化培訓的臨床教學中，不僅能提高學員的操作技能，還能改善教學滿意度，值得進一步的研究和探索。