應用PDCA提高醫療質量安全不良事件報告率

陳劍波，江志烽

云浮市人民醫院質量控制科，廣東云浮 527300

2021年國家衛生健康委辦公廳印發的關于國家醫療質量安全改進目標的通知[1]中明確指出醫療質量安全不良事件的定義：在醫療機構內被工作人員主動發現的，或患者在接受診療服務過程中出現的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態或造成后果的負性事件。《國家醫療服務與質量安全報告》顯示[2]，我國醫療機構醫療質量安全不良事件發生情況與國際相關數據比較，在識別和報告率上還有一定差距。加強醫療質量安全不良事件報告工作，提高醫療質量安全不良事件的識別和報告率，對于構建醫療機構醫療質量安全文化和學習平臺，提升醫療質量安全水平具有重要意義[3]。PDCA循環法是一種質量改進方法，由計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個部分組成，通過逐級遞進，不斷循環4個步驟，最終達到優化質量的效果[4]。該次研究將2020年4月—2021年4月PDCA應用至該院醫療質量安全中的不良事件報告率中，探究作用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院為云浮地區規模最大的一所集醫療、教學、科研、預防、保健、康復于一體的三級甲等綜合醫院，編制床位1 200張。根據統計，2019年全年該院共報告不良事件242例，床均不良事件例數為0.20，見表1、表2。

表1 按級別分類[n（%）]

表2 按類別分類

而全國三級公立醫院床均不良事件例數為0.24（中位數），且根據相關文件要求，其中藥物不良事件上報例數不少于150例，設備耗材類不良事件上報例數不少于75例。對比要求還有較大的差距。

1.2 方法

1.2.1 計劃 （1）分析原因。2020年3月該院成立專項質控工作小組，對該院不良事件報告率低進行分析，制訂解決方法并實施。

針對該院不良事件報告率低，對全院職工進行問卷調查，并運用頭腦風暴法及魚骨圖分析可能的原因。①科室因素：科室主任重視度低；科室未對醫護人員實施相關的培訓；科室對于不良事件上報未形成主動上報獎勵制度。②醫護人員因素：缺乏上報意識；工作繁忙；對不良事件認識不到位；擔心上報過多的不良事件會對科室有影響；夜間值班醫護單獨值班，存在僥幸心理；擔心上報后被處罰，而選擇隱瞞不報。③環境因素：擔心導致醫患矛盾；沒有相應的信息上報系統；擔心醫療糾紛。④制度流程因素：目前上報流程較復雜；填報內容較多；醫院管理階層重視程度不夠。

（2）確定要因。根據所得原因，制訂問卷調查，對臨床醫護人員及相關行政職能科室負責人進行不記名調查，最終將調查結果進行匯總整理，得出導致不良事件報告率低的主要原因是醫院未形成完善的制度、科室未對醫護人員實施相關的培訓、夜間值班醫護單獨值班，存在僥幸心理、沒有相應的上報信息系統。

（3）明確目標。分析發現，該院不良事件報告率相比全國三級公立醫院中位偏低，且在藥物和設備耗材不良事件上報例數不達標。對此采用PDCA循環法分析原因，并制定改進措施，以期能達到醫院評審標準。

（4）制訂措施。針對要因，制訂4條改進措施，利用管理學工具一平衡計分卡，見表3。綜合考慮4條整改措施的實際可行性，最終匯總確定3條改進措施。

表3 平衡計分卡

1.2.2 實施 ①完善制度。目前醫院雖然有關于不良事件的規章制度，但是實際執行效果差，整體運行狀況不佳。故該次在原有制度的基礎上增加了不良事件主動上報獎勵制度。通過出院患者隨訪、病歷查閱、現場檢查等監查不良事件漏報情況。對于發生差錯后刻意隱瞞、被患者投訴或引發嚴重不良后果的，予以處罰，科室負責人加倍處罰。對及時上報不良事件人員進行獎勵，對遲報、漏報人員進行懲罰，并定期公布不良事件上報情況，同時在科主任例會或質量委員會上進行通報，增強了醫院工作人員上報不良事件的積極性。

②組織多形式培訓，加強現場指導。改進前該院培訓方式單一，培訓次數有限。改進后，質控小組組織多種形式的培訓，并定期對各個科室進行一對一的工作指導，以便醫護人員準確識別不良事件，并及時上報。定期對不良事件漏報率進行總結分析，并對相應的人員予以獎懲，引起重視。

③引入不良事件上報信息化平臺。該院于2020年5月底引入“不良事件上報系統”，改進前該院不良事件上報流程復雜，需要耗費大量的人力的問題。改進后，醫護人員發現不良事件后，直接通過平臺上報，后臺自動對不良事件進行反饋、監管，職能部門及質量管理辦公室只需登錄平臺即可查詢，且系統能夠自動導出數據進行收集、分類、統計。

1.2.3 檢查對策 實施后，質控小組成員每月定期對院內各個病區進行質量抽查，并將結果制成表格。

1.2.4 處理 依照檢查階段的反饋記錄，發現仍存在覆蓋面不足，全員監控不足，監察需耗費大量人力、時間等問題，擬進入下一個PDCA循環加以改進。

1.3 觀察指標

①不良事件上報率：由質控小組成員統計改進前后不良事件的種類以及各類不良事件的報告率。②應用效果：比較PDCA法改進前后當事人主動上報、Ⅰ級事件、Ⅱ級事件、床均報告例數。

1.4 統計方法

運用Epidata 3.1對所有的數據加以整理，計數資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA實施前后不良事件上報率比較

經過PDCA循環改進后，該院不良事件報告率相較于未改進之前有顯著的提升，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 PDCA實施前后醫院不同類別不良事件上報情況比較

2.2 PDCA實施前后效果比較

經過PDCA循環改進后，該院不良事件當事人主動上報率相較于未改進之前有顯著的提升，由于未及時上報不良事件導致的Ⅰ級事件及Ⅱ級事件發生率降低，床均報告例數上升。見表5。

表5 PDCA實施前后醫院不良事件報告情況比較

3 討論

近年來，隨著醫療服務的不斷改革，患者的醫療需求更加多元化，醫療質量的提升不僅為患者的健康保駕護航，也是醫院評審的重要參考指標。為了推進醫療質量的形成，有必要采用持續質量改進。醫療安全事件的發生，不僅威脅患者的生命安全，還會導致醫患關系惡化，并增加不必要的經濟負擔[5]。有研究表明，醫療不安全事件中，有部分事件是可以預防的，不良事件的準確上報可以為預防措施的制訂提供科學依據[6-8]。但目前醫療安全不良事件主動上報率不高是一個普遍存在的問題[9]。PDCA循環是一種迭代的四步管理方法，即一旦某假設被確定（或否定），便再次循環，反復執行PDCA循環可使用戶無限接近既定目標，因此被廣泛用于持續改進流程和產品（服務）[10]。

該研究結果可知，采用PDCA循環法對醫院醫療質量安全不良事件進行改進后，醫院不良事件上報率顯著增加，說明PDCA循環法有利于改善醫療安全，構建良好的醫療質量體系，這和李瑤等[11]、高學琴等[12]研究結果類似，上述學者構建了不同的不良事件上報系統，最終不良事件報告率均顯著提升。分析該研究所得結果，PDCA循環法首先對該院不良事件報告率進行調查，并通用多種形式對報告率低的原因進行分析驗證，最終確定主要原因，并由質控小組根據真因與實際可行性制定改進方案，最終嚴格執行方案，定期對改進成果進行監測，以確保改進方案按預期進行。在執行改進方案的同時，收集方案執行過程中出現的新的影響因子，并將其作為新的改進目標。通過這種循環的模式，最終該院不良事件報告率得以提升。該研究結果可知，實施PDCA循環后，不良事件主動上報率增加，由于未及時上報不良事件導致的Ⅰ級事件及Ⅱ級事件發生率降低，床均報告例數上升，這和陳娟英等[13]、郭麗[14]研究結果類似，上述學者通過構建護理不良事件管理系統，不良事件的主動上報率提高，不良事件的級別及傷害率降低。分析其原因在于PDCA循環法制訂的改進方案，在完善規章制度的同時，增加了人性化的獎懲制度，激發了護理人員主動上報不良事件的信心。同時由于不良事件得以及時上報，各科室能及時發現護理中存在的問題，對于不良事件可能導致的后果制定相應的措施，保障了患者的生命安全，減少了醫患糾紛，維護了護理人員的權益，醫護人員滿意度提升。由此可知，構建醫院不良事件上報系統，可以提升醫療安全，提升醫療質量[15-17]。

綜上可知，PDCA是一項能夠提升醫院管理水平的質量管理工具，通過PDCA循環管理有效提升了醫療質量安全不良事件報告率，為科室的質量管理提供良好的借鑒，值得臨床推廣使用。