核心素養視閾下拋錨式教學模式在骨科臨床醫學教育中的應用探索

黃文

南華大學附屬第一醫院創傷骨科，湖南衡陽 421001

臨床醫學教育是醫學生把既往理論基礎與診療實踐結合的良好契機，是培養學生臨床基本操作能力的重要環節。隨著骨科專業的發展，學科內容越來越多，而授課學時較短，再加上社會競爭壓力嚴峻，高年級臨床醫學生傾向選擇考研，這在一定程度上縮短了實習時間。另外，由于臨床帶教老師過于注重手術操作療效，而忽略了發病機制、診斷鑒別等問題。鑒于此，要探究一系列適合高年級醫學生骨科臨床實習的教學方法。拋錨式教學模式（anchored instruction）是帶教醫師指引學生從問題入手，通過對各種臨床病例進行診療、討論，強化臨床教學的效果。這種新的教學模式強化了對骨科臨床基本技能的鍛煉，突出了對醫學生臨床醫療思維的培養，革新了以“教”為主的“填鴨式”教學模式，有針對性地培養了醫學生的實踐操作能力、自主學習能力等。為了提高骨科臨床醫學教育效果，該科室選取2018年9月—2019年9月骨科臨床醫學系學生100名，對核心素養視域下拋錨式教學模式在骨科臨床教育中的應用療效進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取骨科臨床醫學系學生100名，隨機分為對照組（傳統教學）與研究組（拋錨式教學），各50名。對照組男35名，女15名；研究組男30名，女20名。兩組學生一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。帶教老師均具備護師及護師以上資格，有一定教學經驗。

1.2 教學內容

1.2.1 教學大綱為準 骨科實習生是高年級的醫學生，通常根據大綱內容講授為主，包括骨科概論中的診斷要點、骨折治療及并發癥、臨床檢查中骨與關節檢查法的具體操作等，如正骨手法的要領、骨折、脫位的臨床治療方法[1]。

1.2.2 培養臨床思維能力 臨床醫學生大多已經使用了課本講授的模式，關于疾病的認識主要是從病理、診斷、病因、臨床表現等思維模式[2]。由于缺乏橫向思維，不能深入剖析相關內容，因此在教學活動中要實現多學科的交叉，將影像學、解剖學與神經學等結合起來，對學生開展有針對性的引導，切實培養其橫向思維，從而提高學生的臨床實踐能力。

1.3 方法

對照組采用傳統教育模式。進入骨科臨床實習的學生，雖具有一定的理論基礎但臨床實踐經驗不足，未能把理論與實踐緊密結合起來，通過圍繞病例為基礎，學生為主體，借助臨床實際病例培養學生的臨床思維，進一步深化學生的感性認識[3]。同時上課前準備CT、X線片及MRI等相關病例資料。在觀察反思的過程中，學生能圍繞之前學習過的理念、知識等，對新經驗展開反思，探究理論與實踐的相關性，科學梳理認識活動與結果的關系。在這期間，教師首先采用以講義為導向的教學法（lecture based learning,LBL），讓學生置身于復雜的臨床情境中，依托學生的自主探究與合作來解決問題，培養其解決臨床問題的技能[4]。

研究組采用拋錨式教學模式。拋錨式教學法是一種新型的教學模式，主要是以建構主義教育理論為基礎，突出要從教師為中心轉變為以學生為中心，依托真實問題，旨在讓學生在真實的問題背景中主動學習、生成學習，并借助鑲嵌式教學及合作學習，親身經歷目標提出到完成的全過程[5]。在教學活動中，學生所面臨的真實問題及事件就是“錨”，而這些問題的確定則比喻為“拋錨”。在這種教學活動中，學生能主動參與到知識體系的建構中，教師作為意義建構的輔助者，合理設計整個教學活動，并予以總結和討論。在課前，教師通過設計出多個論題，予以集中討論，每個論題都包括多個知識點，帶有很強的邏輯性，不能簡單得出結論。通過讓學生結合自身的興趣愛好自主選擇論題；課后，通過數據庫、圖書館、網絡等渠道收集資料[6]。

教學前，對帶教老師開展“拋錨式”教學法的集中培訓，1次/周，共4次。帶教老師確立問題（設立拋錨點），選擇與學生當前學習主題相關的問題當作主要內容，學生根據這一“錨”進行準備，如預習教材“骨與關節疾病”的相關章節、查閱相關資料，做好理論知識的預習工作，在無帶教老師的帶領下，認真梳理病史，開展相關檢查并做好記錄[7]。在抽象概括階段，對自身的臨床經驗進行概括與歸納，每位學生能用多媒體課件向同伴展示自己的觀點，結合交流主題進行問答，通過辯論交流的活動展示相關概念。在實踐運用階段，進一步檢驗上一階段形成的概念，對患者開展系統診治，并撰寫住院病歷。在查房中，學生根據病歷資料向其他學生闡述病史、護理問題、后續檢查等。查房結束后，結合學生的報告內容，由小組同學進行糾正補充。

1.4 觀察指標

實習結束后，對兩組學生開展理論貯備、實習生素質及臨床技能的考核，考核分為理論與實踐兩個部分。理論考核包括主觀題與客觀題兩個部分，滿分為100分；實踐考試主要由鑒別診斷、問診、病歷書寫、治療方案、閱片等組成，滿分為100分[8]。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組相比，研究組的理論成績和實踐成績較高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學生考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組學生考核成績比較[（±s），分]

組別理論成績實踐成績對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值88.1±3.2 93.4±3.5 7.903<0.001 89.1±2.4 95.2±2.9 11.459<0.001

3 討論

3.1 與傳統教學模式的對比

該研究結果顯示，研究組考核成績高于對照組（P<0.05），說明拋錨式教學模式有顯著優勢。同時，經過一段時間的臨床觀察時間，發現該模式能有效調動學生的內在學習動機，充分發揮學生的主觀能動性，有助于培養其獨立思考能力、團隊協作能力等綜合素養[9-10]。拋錨式教學法的理論基礎源自于建構主義學習理論，這一理論提出知識是通過學習者進行自主建構得來的。在同伴的幫助下，依托學習資料進行有意義的知識建構[11]。所以，建構主義學習理論明確“協作”“意義建構”“情境”“會話”是學習的四大要素，要求學生有意識地實現知識的自主建構，而并非是被動地接受知識灌輸。

拋錨式教學模式是教育者在教學活動中，為學生創設真實的學習情境，通過學生間的合作交流，讓其主動參與到學習過程中，親歷知識的習得過程。在整個教學活動中，教育者通過為學生創設真實的事件或問題情境，也就是所謂的“錨”，建立并確定與所學知識相關的問題及事件（即“拋錨”），因此拋錨式教學也被稱為“情境性教學”或“案例式教學”[12]。拋錨式教學包括問題提出、創設情境、協作學習、獨立探索等環節構成，這與傳統教學存在以下差異：①從原來的教師為中心轉變為以學生為中心；②根據教材內容創設真實的問題情境[13]。在這一教學活動中，學生作為知識體系的主動建構者，教師負責整個教學活動的設計、討論及總結工作。拋錨式教學是學生適應日常生活、自主提出問題、解決真實問題的關鍵途徑，而基于核心素養視閾下拋錨式教學模式，符合骨科臨床教育的需要。

3.2 教育模式變革的必要性

長期以來，我國醫學教育沿用LBL模式，在課堂上，教師盡可能多地把知識傳授給學生，導致學生始終處于被動接受知識的地位，學習主動性不足，在一定程度上影響了學生主體作用的發揮[14]。現代知識體系涉及的內容較多，課堂講授難以滿足學生的個性化學習需求，而信息技術為學生的學習建構搭建了良好平臺，當前學生能根據多元化渠道獲取知識，確保學生后續學習活動的順利開展。因此，教育改革要側重培養學生的學習的主動性與積極性，突出學生的主體作用。

基于核心素養視視閾下拋錨式教學模式彌補了上述不足，該方法能讓實習生積極參與、主動思考、主動學習，有助于更好地參與到知識體系的建構中。在學習結束后，實習生能及時發現自身的不足，強化了師生之間的互動。在見習過程中，骨科實習生都能接受良好的教學管理，革新了當前臨床教學方法的滯后性，符合當前醫學教育的個性化要求。拋錨式教學法要求學生解決見習中存在的問題，通過在骨科臨床教育中應用拋錨式教學模式，對學生的理論成績、實踐成績等進行了比較，發現該教學模式有以下優勢：①激發了學生的學習興趣[15]。教師通過為學生建構真實的學習情境，為其后續的學習活動奠定基礎，能更好地激發其興趣，讓學生樂于探索。②培養了學生的交流協作意識。通過組織學生相互提問、討論，有助于團結協作精神的培養，為醫學生臨床實踐能力的培養奠定了基礎。③健全了教師的知識體系。在這一教學模式下，教師的角色發生了轉變，由知識傳授者轉變為了問題的引導者，這既要求學生具備扎實的知識儲備，又要了解與學科相關的研究動態，進一步實現預期的教學效果。

3.3 拋錨式教學法在骨科教學中的運用

骨科教學內容具有很強的抽象性，難點較多，導致學生學習興趣不高。通過在臨床見習中應用拋錨式教學模式，能調動學生的學習積極性，讓其在業余時間搜集相關資料，梳理相關知識點，進一步提高學生的問題解決能力。另外，醫學生在搜集文獻資料的過程中也培養了其臨床思維能力、團結協作能力及科研能力[16]。

臨床教學是一種常見的教學活動，旨在促進實習生把理論與實踐結合起來，培養其實踐操作能力，積累臨床經驗，是臨床教育的關鍵，對于即將步入崗位的醫學生有重要作用。臨床教學是集中展示、促進臨床思維方法應用的主要方式，其科學性與先進性直接關系到后續教學的效果。但根據既往臨床報道，傳統的帶教老師被動接受的“填鴨式”教學效果并不理想，究其原因，主要體現在以下方面：①因為見習前并沒有補充理論知識，學生難以通過單純的講解深入理解知識。②傳統的教學方式未能充分發揮學生的主體作用，缺乏學習積極性。③“灌輸式”教學不利于學生邏輯思維能力的培養，實習生未能檢驗自身理論體系中的錯誤及不足。

拋錨式教學包括創設情境、問題提出、獨立探索、合作學習及效果評價等，其中“拋錨”是教學的重中之重，也就是問題提出，這能引導學生積極思考。在確定問題之后，即“定錨”后，奠定了整個教學基調，臨床教學問題的提出要根據具體的教學大綱，切實調動學生的內在學習動機。在骨科見習前，教師要及時告知學生見習要求及所要討論的問題，并向學生介紹相關學習資料、學術網站等[17]。見習前，學生要對相關要求有一個了解，根據理論復習的內容，圍繞知識載體，有針對性地培養學生的獨立思考能力。在見習過程中，小組學生通過集中討論病例，并進行修正，這能深化學生對見習病種研究進展的認識。最后，教師要鼓勵學生開展自我評價，從而更好地補充見習內容。

3.4 拋錨式教學法對教師的要求

拋錨式教學法對教師的要求比較高，除了完成臨床工作外，還要系統地認識自己所教授的內容。在備課時，要翻閱大量文獻資料，盡可能多地掌握前沿知識。在講授過程中，要突出學生思維能力的培養，把握好教學節奏，最大限度提高課堂教學效果。伴隨醫學技術的深入發展，培養有國際競爭能力的高素質醫學人才為醫學教育改革提供了方向。拋錨式教學法有助于更好地培養醫學生的自主學習能力和學習習慣；整個學習過程是在小組共同協商下開展，提高了團隊交流協作能力；在工作情境中開展學習活動，真實體會到工作情境，培養其養成良好的工作態度，而且整個學習活動的氛圍比較輕松，因此對理論知識的理解更為容易[18]。

拋錨式教學模式又被譽為“情境教學”，指創設真實的問題情境，學生在解決問題的過程中能自主建構知識體系，進一步實現知識意義的建構。教師作為整個活動的輔助者，在這個教學活動中，應為學生提供一定的幫助。這里的情境是真實的學習情境，因為這種教學是以真實問題為基礎的，所以又稱為“實例式教學”或“基于問題的教學”。在情境教學活動中，所提出的問題或事件是學生將要完成的真實任務，是帶教老師和見習學生關注的熱點。通過師生的共同探究，教學是一個系統化的發展過程，這些問題就像一個個錨，強化師生間的交流，讓學生自主建構知識體系。

通過這次實踐教學得出，在骨科臨床教育中應用拋錨式教學模式，在任務驅動中解決實際問題，在做中學，讓骨科臨床教學模式由以教師為中心轉變為基于真實問題情境的教學，進一步強化了醫學生對相關知識的理解與記憶，更能培養學生的臨床實踐能力。但這種過于突出以學生為中心的教學模式，并不是忽略教師的主導作用，實際上，在學生知識的自主建構中，教師的主導作用更為突出，只不過是教師由知識傳授者轉變為學生學習的指導者。只有協調好“主導”與“主體”的關系，才能充分調動學生的學習積極性，彰顯意義建構的思想。

綜上所述，現代醫學培養模式正在發生變化，新一代的醫學生既要具備扎實的理論基礎，更要具備良好的臨床思維能力。因此，要適當調整現代臨床教學模式，真正發揮學生的主觀能動性，讓其體會到骨科學習的樂趣，從而提高其綜合實踐能力。骨科教學作為醫學教育的重點，在建構主義理論的指導下，拋錨式教學模式革新了教師的教學理念，秉持以學生為中心的思想，讓醫學生主動建構自身的認知結構，以此推動骨科臨床實踐教學的發展。整體來看，雖然拋錨式教學模式在骨科臨床教育中的應用取得了一定成效，但也存在一些問題，例如拋錨式教學模式對教學資源的投入較大；教學進度不易控制；并非適用所有學生，部分學生并不能適應這種教學模式。教師要結合實際情況，積極探究教學規律，深化教學改革，進一步完善拋錨式教學模式在骨科臨床教育中的應用，以此提高醫學生的臨床操作能力，更好落實“立德樹人”的培養目標。