長沙市163家醫療機構臨床用血管理分析

邱亞娟，張會平，康甜，鄧蓮月

長沙血液中心，湖南長沙 410000

為全面了解長沙市轄區醫療機構用血現狀，促使長沙市臨床用血更加安全、合理、規范，為臨床患者健康保駕護航，長沙市臨床用血質量控制中心組織專家組依據《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]《臨床輸血技術規范》[2]《湖南省醫療機構輸血科（血庫）建設基本標準》及醫療機構年用血量（以紅細胞為統計對象，分為≥1 000 U及＜1 000 U的醫療機構），對2017—2020年曾臨床用血的163家醫療機構，分組依法開展輸血督查。現將督導檢查情況進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對長沙市轄區內163家臨床用血醫療機構進行現場督查。

1.2 督查內容業務開展情況、輸血病歷及血液條形碼追溯

通過查閱文件、現場查看的形式，收集以上醫療機構的輸血機構設置、輸血專職專業技術人員配備、設施配備及業務開展情況等資料信息，并對輸血病歷進行考核評價。

考核輸血病歷時，在每家醫院隨機抽取5袋血液出庫條形碼追溯去向，在每家醫院隨機抽取5～10份病歷，其中包含內科、外科、婦產科、兒科、術中用血。根據患者年齡、診斷、出血量、血紅蛋白、凝血常規及病情描述等綜合評估輸血適應證。

2 結果

2.1 長沙市轄區醫療機構輸血相關機構設置情況

接受督查的醫院共163家，包括三級醫院33家、二級醫院49家、一級醫院81家。88.3%（144/163）的醫院由檢驗科代管輸血，其中所有一級醫院由檢驗科代管輸血。僅9.8%（16/163）的醫院擁有獨立建制輸血科，三級醫院中占36.4%（12/33），二級醫院僅8.2%（4/49）。96.3%（157/163）的醫院成立了輸血管理委員會。見表1。

表1 長沙市轄區醫療機構輸血相關機構設置情況[n（%）]

2.2 醫療機構輸血科專職人員構成情況

該次調查的長沙市轄區內三級醫院具有輸血專職專業技術資格的人員有210人，二級醫院有111人，一級醫院有208人。輸血科專職專業技術人員的學歷構成，在一級醫院中以本科學歷及以下居多；在二級醫院中以本科學歷及以下居多；在三級醫院中以碩士居多。輸血科專職專業技術人員的職稱構成，在一級和二級醫院中，以初級及以下最多，中級次之，高級隨后；在三級醫院中，以中級最多，初級及以下次之，繼而高級。三級醫院以中級醫師及醫技、碩士為主，較一二級醫院醫師人員配備多。一二級醫療機構人員配備不充分，以初級醫技及中級護理人員為主。輸血專職專業技術的學歷及職稱構成的變化趨勢基本如下：隨著醫院級別的提升，輸血專職人員學歷和職稱越高，高級別醫院擁有更高學歷及職稱的輸血專職人員。見圖1。

圖1 醫療機構輸血科專職人員構成情況

2.3 長沙市轄區醫療機構輸血科設備配備及技術開展情況

三級醫院輸血科設備配備較齊備，開展輸血相關管理、輸血相關檢測和輸血相關治療的業務多于二級和一級醫院。三級醫院開展抗體效價檢測、直接或間接抗球蛋白試驗、血栓彈力圖、自體輸血、血小板抗體檢測的分別占84.8%、90.9%、24.2%、30.3%、45.5%，二級醫療機構開展抗體效價檢測、直接或間接抗球蛋白試驗分別占6.1%、81.6%，二級和一級醫院未開展血栓彈力圖、自體輸血、血小板抗體檢測。見表2、表3。

表2 長沙市轄區醫療機構輸血科設備配備情況[n（%）]

表3 長沙市轄區醫療機構輸血科技術開展情況[n（%）]

2.4 長沙市轄區醫療機構臨床輸血病歷考核評價情況

共抽查975份病歷，其中三級醫院300份、二級醫院265份、一級醫院410份。三級醫院臨床輸血病歷記錄較一級和二級醫院規范，輸血病歷記錄主要存在以下不規范情況（占比>2.0%）：輸血過程記錄不詳細、輸血過程護理記錄不全、《輸血申請單》記錄不完整、輸血不良反應未上報。二級和一級醫院輸血病歷記錄主要不規范情況同以上談及的4種。見表4。

表4 2017—2018長沙市轄區醫療機構臨床輸血病歷考核評價情況[n（%）]

3 討論

長沙市轄區內擁有獨立建制輸血科的三級醫院僅占36.4%，設置獨立建制輸血科的二級醫院屈指可數，一級醫院未獨立設置。96.3%的醫院成立了輸血管理委員會，但是部分形同虛設，沒有發揮日常監管作用、追溯血液去向。部分醫院有私自調血現象予以暫停用血。三級醫院以中級醫師及醫技、碩士為主，較一二級醫師人員配備多，一二級醫院人員配備不充分，以初級醫技及中級護理人員為主，長沙市醫療機構輸血科人員及獨立設置情況仍不容樂觀。三級醫院輸血科設備配備較齊備，開展輸血相關管理、輸血相關檢測和輸血相關治療的業務多于二級和一級醫院，二級和一級醫院未開展血栓彈力圖、自體輸血、血小板抗體檢測相關業務，這表明輸血科的獨立設置有利于促進輸血專業的發展，輸血科除了保證血液供應之外，還要逐步開展實驗診斷和自體輸血治療，滿足輸血醫學發展的需求。三級醫院在輸血病歷管理方面較為完善，書寫病歷較一級和二級醫院規范。

針對督查中發現的長沙市轄區醫療機構臨床用血管理存在的不足，提出以下建議。

3.1 建立臨床用血全面質量管理體系，全方位加強臨床用血管理

醫療機構應依據我國現行輸血相關法規和技術規范的管理要素和技術要素，構建科學化、標準化、全程閉環路徑智能化的臨床用血全面質量管理體系[3]。對閉環式全面輸血質量管理前后基層醫院臨床用血現狀的調查分析顯示，在輸血過程實施全面質量管理可以提高臨床輸血治療效果，更有效地利用好血液資源，減少各種不必要的輸血治療，也能防止或減少與輸血相關不良事件的發生[4]。輸血工作涉及到各臨床科室，醫院要思考如何在保障臨床用血安全的前提下，改進管理方式和途徑[5]。另外，輸血管理委員會存在未積極履行相應職責、對合理用血的指導監督基本流于形式的情況[6]。醫務部可牽頭聯合院內多部門進行臨床用血管理督促檢查，由上至下全方位加強臨床用血管理，定期對科室及醫務人員的臨床用血管理情況進行評價和公示。有關文獻顯示，開展臨床科室用血管理與評價工作，建立用于臨床合理用血評價體系及方法，可有效促進臨床用血管理的持續改進[7]。同時，可避免輸血管理委員會監管方面的失能，出現輸“人情”血等情況[8]。

3.2 成立區域輸血醫學專科聯盟，促進輸血醫學學科發展

隨著衛生行政部門對輸血科發展及管理的重視，三級醫院輸血科建設及臨床用血管理呈現一種好的發展態勢，但長沙地區建立獨立輸血科的三級醫院只有36.4%（12/33）。長沙作為湖南的省會，三級醫院獨立輸血科設置率低于其他省市[9-12]，同時也存在輸血醫學血液管理規范性及血液保護技術有待加強等問題。長沙市轄區內，30.3%（10/33）的三級醫院開展了自體輸血，與國家對三級醫院的要求相差甚遠。有關文獻報道，血栓彈力圖檢測指導臨床用血可以有效減少血漿、血小板、紅細胞等相關血液制品的使用量[13-14]，并可能指導量身定制的患者特異性治療[15]。長沙大部分三級醫院沒有開展血栓彈力圖檢測。促進輸血醫學學科進一步發展，可成立區域輸血醫學專科聯盟，通過學術活動、技術合作、資源共享等方式，培養輸血人才，實現優質醫療資源“下沉”，提升聯盟單位輸血科整體水平，保證臨床用血安全、及時、有效[16]。如帶動聯盟單位手術科室及麻醉室積極開展自身輸血和血液保護技術，加強臨床用血的科學化、合理化，減少患者異體輸血需求，保護血液資源，保障用血安全等。除此之外，輸血科應提升對人才的培養力度及相關帶頭人梯隊的建設力度，使科室內相關人才結構形成完整脈絡[17]。

3.3 通過創建三級醫院、加強輸血知識培訓，提高三級以下醫院臨床合理用血水平及輸血病歷質量

以創建三級醫院為動力，可提高用血安全性，促進科學合理用血規范化[18]。對三級以下醫院輸血管理人員及技術人員加強輸血知識培訓，促使其學習更多輸血專業知識，以提高合理用血的水平，避免出現部分醫師因對輸血指征把握不嚴、臨床經驗不足、對失血量判斷不準確而導致的紅細胞過量輸注等情況[19]。輸血治療同意書是鑒定輸血糾紛的依據[19]，提高臨床輸血病歷質量的重要性不言而喻。在輸血科應用信息化管理，可提高工作效率及輸血有效率，降低差錯發生率及投訴率[20]。

綜上所述，在臨床安全、合理用血督查中發現的問題，質控中心將從以下幾個方面加強：①加強輸血管理，建立臨床輸血質量管理體系，進一步加強輸血科管理；②加強質量評價和控制體系信息化建設。充分發揮臨床用血質控中心的職責，加強臨床走訪及臨床用血日常監督管理；③進一步推進醫療機構與長沙血液中心信息聯網對接工作；④對督促檢查中存在問題的醫院，采取“回頭看”形式，進行再次督查、指導和整改，對嚴重不符合安全輸血管理要求的醫院應取消其用血資格；⑤加強輸血醫學二級學科的建設，推廣貯存式自體輸血等新技術，降低異體成分血用量，提高長沙市臨床用血整體水平。此外，加強與國內外輸血組織、衛生部臨床輸血質量控制中心的交流，并加大宣傳培訓力度，不斷總結經驗，提高質控中心專家團隊的業務指導水平，促進質控中心的發展，推動長沙地區臨床安全合理用血水平的穩步提升。