橈骨小頭置換術與切開復位內固定術治療改良MasonⅢ型與Ⅳ型橈骨頭骨折效果比較的Meta分析

賈思明 從幸 史曉英 任川 王浩然 張一凡孫大成 張宇欽 史泰龍 陳偉 秦士吉

(1 河北醫科大學第三醫院骨科，河北 石家莊 050051； 2 河北省骨科研究所；3 河北醫科大學研究生學院； 4 聯勤保障部隊第980醫院； 5 河北省人民醫院)

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折類型，約占所有骨折的4%[1-3]。橈骨頭骨折主要分為四種類型[4]，其中Ⅲ型和Ⅳ型橈骨小頭骨折，早期多采用手術方式進行治療[5-6]，以獲得橈肱關節的解剖復位和穩定[7]。手術方式主要有橈骨小頭置換術(PR)和切開復位內固定術(ORIF)[8-9]，但目前兩種手術方案的臨床適應證方面，臨床并沒有達成共識，如STEFFI等[10]認為橈骨頭在肘關節穩定的維持上發揮著重要作用，ORIF能夠保留患者橈骨頭的解剖結構，患者術后功能恢復良好。但也有研究結果顯示，其手術方式復雜，患者術后并發癥較多[11-12]。RUAN等[13]研究認為，對于Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折患者，PR短期療效優于ORIF，但患者遠期功能是否受到影響尚不明確[14-15]。基于上述研究，本研究采用Meta分析方法對兩種手術方案治療改良Mason Ⅲ型和Ⅳ型橈骨頭骨折的效果與安全性進行比較，以期為臨床醫生的臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、中國知網、萬方數據庫、Cochrane Library等中英文數據庫，文獻的發表時間范圍為2003年4月—2021年9月。中文檢索詞包括橈骨(小)頭骨折、橈骨頭置換、內固定。英文檢索詞包括“radial head fractures”“terrible triad injuries”“radial head reconstruction”“radial head dislocation”“open reduction and internal fixation”“radial head fractures”“radial head replacement”“radial head arthroplasty”and “radial head prosthesis”。PubMed數據庫的檢索策略為“radial head fractures”AND “open reduction and internal fixation” OR “prosthetic replacement”。

1.2 文獻納入標準

①隨機對照試驗，無論是否采用盲法；②研究對象：改良MasonⅢ型和Ⅳ型橈骨頭骨折患者；③干預措施：PR以及ORIF的對照性研究；④隨訪時間均>1年；⑤結局指標：文獻報道至少有下列一項結果：Broberg and Morrey肘關節功能評分；術后優良率；包含有骨折不愈合、內固定失敗、感染、假體不合適、異位骨化、關節僵硬、神經麻痹等并發癥及行二次手術等指標。

1.3 文獻篩選、資料提取和質量評價

均由2名人員獨立完成文獻的篩選、資料提取和質量評價，如有分歧，通過雙方討論或由第三者協助判斷。依據FURLAN等[16]標準，使用濾斗圖以及STATA軟件包的Egger線性回歸進行納入文獻的發表偏倚評估。

1.4 數據分析

采用RevMan 5.4對變量進行Meta分析。對于二分類變量，使用比值比(OR)以及95%置信區間(95%CI)對結果進行評估；對于連續變量，使用標準化均數差(SMD)和95%CI對結果進行評估，以P<0.05為差異有顯著性。研究間異質性采用q檢驗進行定性檢驗，I2統計進行定量檢驗[17]，以P<0.10為差異具有顯著性，I2>50%為高異質性。采用Meta回歸檢驗分析異質性原因。當未檢測到異質性或統計異質性較低時，采用固定效應模型進行Meta分析(P≥0.10或I2≤50%)。除此之外，使用隨機效應模型(P<0.10或I2>50%)進行評估。

2 結 果

2.1 文獻檢索與篩選結果

共檢索獲得2 234篇文獻，經文獻篩選后，剔除重復文獻475篇，刪除不符合要求的和無法提取數據的文獻分別為1 510、340篇，最終納入研究的文獻9篇[1,13,18-24]。

2.2 納入文獻的基本特征

納入統計分析的9篇文獻中共包含395例患者的臨床資料，其中進行PR的患者(PR組)216例， 進行ORIF的患者179例(ORIF組)。納入文獻的基本特征見表1。根據FURLAN等[16]評分，所有文獻質量均為中等以上(>5分)，納入文獻質量較高。Egger 線性回歸檢驗結果顯示，本研究不存在發表偏倚。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1兩組患者術后肘關節功能評分比較 共有4篇文獻[19,22-24]利用Broberg and Morrey評分對患者術后肘關節功能進行評分，納入患者221例，其中PR組患者109例,ORIF組患者112例，模型異質性較高(I2=80%)，故采用隨機效應模型分析，結果顯示PR組患者肘關節功能評分顯著高于ORIF組(SMD=-13.27,95%CI=-17.60～-8.94，Z=6.01，P<0.05)。見表2、圖1。

表2 兩組患者術后肘關節功能評分比較

A:森林圖，B:漏斗圖

2.3.2兩組患者術后肘關節功能優良率比較 共有5篇文獻[13,19,22-24]按照Brobergand and Morrey評分評估了改良Mason Ⅲ型和Ⅳ型橈骨頭骨折的術后肘關節功能優良率，包含243例患者，其中PR組123例，ORIF組120例。模型異質性I2=85%，因此采用隨機效應模型進行分析，結果顯示PR組患者術后肘關節功能沒有統計學差異(RR=0.84,95%CI=0.66～1.07，Z=1.42，P>0.05)。結果見表3、圖2。

表3 兩組患者術后肘關節功能優良率比較

A:森林圖，B:漏斗圖

2.3.3兩組患者術后并發癥發生率比較 共有8篇文獻[1,13,18-22,24]分析了患者術后并發癥情況，323例患者中共計88例術后出現并發癥，其中PR組38例，ORIF組50例。模型異質性I2=16%，故采用固定效應模型進行了分析，結果顯示PR組患者并發癥的發生率顯著低于ORIF組患者(RR=2.27,95%CI=0.26～0.74，Z=3.08，P<0.05)。與PR組患者相比，ORIF組患者骨折不愈合(RR=6.14，95%CI=2.23～16.92，P<0.05)以及內固定失敗(RR=2.51，95%CI=1.24～5.06，P<0.05)的發生率明顯增高。其余并發癥的發生率比較均無明顯差異(P>0.05)。見表4、圖3。

表4 兩組患者各種并發癥的發生率比較

A：整體并發癥，B：內固定失敗，C:骨折不愈合

3 討 論

橈骨頭骨折是一種發病率較高的關節內骨折，對于患者的生活質量影響較大[25-26]。如今改良Ma-sonⅢ型以及Ⅳ型橈骨頭骨折的治療方式在PR和ORIF的選擇上依舊存在著爭議[27-28]。WATTERS等[21]提出針對粉碎性骨折(3個碎片以上)患者，PR治療更為合適。戴利明等[29]等研究顯示，對粉碎性橈骨頭骨折患者行一期橈骨小頭微型解剖鋼板固定，患者術后關節功能恢復良好，并發癥的發生率低于PR組。

本研究結果顯示，PR組患者術后肘關節功能評分顯著優于ORIF組，提示在術后功能恢復方面，PR手術方式更有優勢。在術后并發癥方面，ORIF組并發癥發生率較高，尤其是內固定失敗和骨不連的發生率，與段克南[30]研究結果一致。對于嚴重粉碎性骨折患者，解剖復位及穩定固定是影響預后的關鍵因素。本研究中，除一項研究[13]外，其余的研究均采用鋼板和螺釘固定。假體不合適(假體長度>2 mm)是PR二次手術的主要原因[31]，說明假體的直徑和長度與患肢匹配的重要性。本研究納入的兩項研究[1,22]報道了手術時間，Meta分析結果顯示與PR組相比，ORIF組患者手術時間較長。說明橈骨頭骨折切開后，解剖復位和穩定固定較PR手術難度更大[32]。

本研究也存在一定的局限性。①納入的均為回顧性研究，證據的水平較低，患者人數較少，研究設計和結果的異質性較大。大多數納入研究的平均隨訪時間較短，因此成功率可能會隨著時間的推移而下降。②本研究將部分文獻原始MasonⅢ型骨折按照改良Mason分類被認為是Ⅲ或Ⅳ型骨折。由于缺乏原始數據，無法回顧納入原始研究X線片,可能會導致這種重新分類的數據存在偏差。③樣本量和納入研究的數量都較小，更容易受到各種偏倚的影響。④本研究隨訪時間均不超過5年，需要較長時間的隨訪才能獲得更準確的結果。

綜上所述，通過對兩組療效比較，本研究認為PR治療改良MasonⅢ和Ⅳ型橈骨小頭骨折效果顯著，肘關節功能評分顯著高于ORIF組，并發癥的發生率顯著低于ORIF組，尤其是骨折不愈合和內固定失敗的發生率與ORIF組有顯著差異。因此在改良MasonⅢ和Ⅳ型橈骨小頭骨折的治療上，PR可能會給患者帶來更大收益。