第一跖骨干Scarf截骨結合趾骨Akin截骨治療中重度踇外翻的短期效果

殷大利 初嬌 紀祥 呂少萍 解維峰 陳西民

(青島市中心醫院手足創傷外科，山東 青島 266042)

踇外翻畸形是踇趾相對于第一跖骨干在第1跖趾關節部位向外側移位超過正常生理范圍的一種畸形，俗稱為“大腳骨”[1]。臨床特征是第一跖骨干內移和踇趾外移，同時多數患者伴有第一跖趾關節的半脫位。當踇趾外翻出現嚴重疼痛或畸形致行走困難時，多通過手術進行治療。目前臨床采用的踇外翻手術方式眾多，但單一的手術方式不能達到滿意的治療效果，因此目前多采用幾種術式聯合的治療方式。第一跖骨干Scarf截骨及趾骨Akin截骨均被證實為有效的踇外翻手術方式[2]，臨床應用較多。Scarf截骨目前常用于治療中重度踇外翻，特點是于第一跖骨干長軸進行“Z”形截骨，其中截骨角度旋轉中心(CORA)由第一跖骨干中段移至近端部分，增加了第一跖骨遠端截骨向外的旋轉空間，同時在跖骨干長軸進行截骨使得矯正后截骨面接觸面變寬，提高了截骨后的骨質愈合率，從而增強了矯正能力和手術的穩定性[3]。Akin截骨術通常作為第一跖骨截骨術的輔助方式，用于矯正踇外翻[4]。選取2018年9月—2019年10月在我院行Scarf截骨結合Akin截骨治療的中重度踇外翻患者16例，對短期療效進行了評價和分析。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年9月—2019年10月于我院診治的中重度踇外翻的患者16例(16足)，16例患者中男6例，女10例；年齡46～58歲，平均51.5歲。患者納入標準：①踇外翻角(HVA)>30°，且第一第二跖骨間角(IMA)≥13°；②跖趾關節內側突起明顯；③轉移性跖骨痛；④患者前術HVA為36.75°±4.95°，IMA為18.24°±4.86°，美國足踝外科協會(AOFAS)評分為(46.41±8.69)分，生活質量調查表(SF-36)評分為(88.7±3.3)分。患者排除標準：①合并第一跖趾關節骨性關節炎者；②合并踇趾感染者；③合并足部周圍神經病變者；④青少年患者；⑤合并周圍血管病變者。16例患者當中中度踇外翻10例，重度踇外翻6例。

1.2 手術過程及術后處理

首先于第一跖骨干長軸行“Z”形截骨，近端截骨線的位置由IMA決定，IMA越大，截骨線越靠近近端。截斷跖骨干后將截骨遠端向外側旋轉，以減小IMA，矯正畸形后利用2枚空心螺釘進行加壓固定。然后行踇趾趾骨Akin截骨，于近節趾骨行楔形截骨，截骨時應注意保留外側骨皮質，截骨寬度約為2 mm，對合截骨面后再次用1枚空心釘固定。術中注意Scarf截骨近端截骨處盡量靠近基底部，遠端截骨處應靠近跖骨頭，這樣可避免卡槽效應，并且術后用2枚無頭加壓空心釘固定，可提高截骨后骨質愈合率，增加矯正手術的穩定性。術后包扎固定時，可于第2第3趾間用紗布做“小枕頭”阻隔，防止踇趾外翻。術后第2周開始在拐杖輔助下行走，指導患者進行第一跖趾關節屈伸活動，3周后可穿前足免負重鞋行走，術后4～6周行X線檢查，若截骨處骨質已融合，可穿硬底鞋下地活動，逐漸過渡到完全負重行走。

1.3 術后效果評價指標和標準

所有患者均于術后6個月時采用AOFAS評分量表對疼痛及運動功能改善程度進行評估，采用SF-36對患者生活質量的改善程度進行評估。術后定期門診拍片復查，術后6個月時行患足負重正側位X線檢查，觀察跖骨骨性融合程度，同時測量患足HVA及IMA大小，并與術前進行比較。

1.4 統計學方法

2 結 果

所有患者術后隨訪時間為6個月。隨訪期間患者切口愈合良好，無明顯感染及壞死，未發現踇內翻及踇僵硬等相關并發癥，其中3例患者術后1周手術區域出現麻木癥狀，給予甲鈷胺營養神經治療，癥狀緩解。術后6個月時患足負重正側位X線檢查示截骨端均已骨性融合，HVA、IMA分別為19.03°±2.36°、9.16°±2.31°，與術前相比較患者HVA、IMA均明顯縮小(t=22.855、33.358，P<0.05)；術后6個月時患者AOFAS、SF-36評分分別為(81.32±3.86)、(88.7±3.3)分，與術前比較均明顯升高(t=-26.154、-28.203,P<0.05)。

3 討 論

踇趾外翻畸形是一種復雜的涉及多種病理變化的前足畸形，發病率高，可發生于任何年齡階段，尤以女性多見，對足的正常負重和行走造成很大的影響[5]。踇外翻嚴重者，手術治療為首選。目前臨床上有超過150種手術矯形技術，以及超過100種的手術截骨方法[6]，常用截骨方法有Akin截骨、Austin截骨、Mitchell截骨、Ludloff截骨以及Scarf截骨等[7]。以上手術可單獨實施也可聯合使用。

目前臨床中較多采用第一跖骨干Scarf截骨術治療中度及重度踇外翻畸形[8]。Scarf截骨術可使跖骨干遠端截骨端水平移動或者旋轉，在保留了跖骨長度的基礎上最大程度地矯正了跖骨的內翻畸形[9]。由于截骨面位于跖骨干長軸，截骨面的接觸面積較大，有助于截骨端的骨性愈合，從而提高手術的穩定性。通過對人體組織的跖骨生物力學研究發現，在負重條件下，Scarf截骨比Ludloff等跖骨基底截骨更穩定[10-11]。我國針對第一跖骨干Scarf截骨術治療踇外翻的研究顯示，該手術方案可糾正踇趾外翻及旋轉畸形，術后1年患者的AOFAS評分平均值從45分提高到89分，IMA平均值從13.8°減小到10.7°[12]，與本研究的結果基本一致。

KAUFMANN等[13]研究發現，Scarf截骨固定后的截骨端穩定性高于Chevron和Ludloff截骨術。本研究中的16例患者術中均使用了2枚無尾擠壓空心螺釘來固定跖骨干，以防止截骨處骨干旋轉。隨訪期間所有患者均未出現跖骨干不愈合或延遲愈合以及螺釘松動或斷裂的情況。第一跖趾關節活動受限是Scarf截骨術后的常見并發癥，發生率為11.2%～41.7%[14]。由于Scarf截骨術的遠端截骨部位在距離第一跖骨頭部5 mm處，因此手術部位還涉及到跖骨頭背側關節囊。為預防術后跖趾關節僵硬，一般建議術中應減少對關節囊的破壞，從而可防止術后跖趾關節粘連，并且還鼓勵患者術后早期被動關節活動[15]。

由于中度和重度踇外翻的復雜病理結構，僅用Scarf截骨術進行治療還有一定的局限性，并且糾正踇外翻的效果不佳，因此本研究還同時聯合了踇趾近節趾骨Akin截骨術。Akin截骨術也是一種臨床比較常用的手術方式，可以糾正趾骨外翻及踇趾旋前，但單獨使用無法糾正IMA，故通常與第一跖骨干Scarf截骨術結合使用，以矯正踇外翻畸形[16]。雖然目前認為Akin截骨術比較安全簡單，但也可能會出現術后并發癥，最常見的有外側皮質斷裂、移位、矯枉過正等[17]。因此在手術操作中，應注意趾骨內側楔形截骨長度不應超過2 mm。趾骨過度短縮會導致踇趾變短，甚至內翻。

綜上所述，采用第一跖骨干Scarf截骨結合趾骨Akin截骨治療中度及重度踇外翻畸形具有矯形能力強、穩定性高的特點，臨床療效及患者滿意度高。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量較少，隨訪時間短，因此后續還需加大樣本量和長期隨訪，為臨床更好治療該病提供借鑒。