康健三維療法治療膝骨關節炎療效觀察※

李 森 李智斌 鄧清鵬 桑曉文 周國軍 張 華

(陜西中醫藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

膝骨性關節炎(knee joint osteoarthritis，KOA)是常見于中老年人的一種膝關節退行性疾病，主要特征為關節軟骨的退行性變和繼發性的骨質增生，臨床表現為膝關節疼痛、活動受限、關節變形等，可對患者的工作、生活造成嚴重影響[1-2]。西醫臨床治療KOA主要以非甾體抗炎藥對癥治療為主，但服藥周期過長時，容易出現藥物不良反應，且雖然短期內效果顯著，但停止治療后容易反復[3-4]。康健三維療法是我們在臨床治療KOA過程中總結的一套綜合治療方案，即康健關節葆膠囊口服加醫用幾丁糖關節腔注射聯合股四頭肌功能鍛煉，在改善患者癥狀、促進病情恢復方面取得了一定療效。為進一步驗證康健三維療法的臨床應用價值，2019年10月—2020年10月，我們采用康健三維療法治療KOA 30例，并與采用塞來昔布膠囊口服聯合玻璃酸鈉注射液關節腔內注射治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為陜西中醫藥大學附屬醫院關節骨科門診的KOA患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡45～65歲，平均(55.15±5.56)歲；病程2-5年，平均(3.32±0.51)年；病位：雙側16例，單側14例。對照組30例，男16例，女14例；年齡46～68歲，平均(56.32±5.13)歲；病程2～5年，平均(3.17±0.52)；病位：雙側13例，單側17例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《骨關節炎診斷及治療指南(2018年版)》中KOA的診斷標準[5]。中醫診斷參照《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關節炎)》中膝痹病的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中、西醫診斷標準；病情為早期首選保守治療者；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經過陜西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 病情嚴重或有手術指征，需要手術治療者；合并有其他關節疾病者；如風濕性關節炎、類風濕性關節炎、痛風等；合并有關節感染者；患有嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；患有精神類疾病交流溝通有障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予康健關節葆膠囊口服加醫用幾丁糖關節腔注射聯合股四頭肌功能鍛煉康健三維療法。康健關節葆膠囊(由乳香、姜黃、淫羊藿組成，由陜西中醫藥大學附屬醫院制劑科代為制成膠囊制劑，生產批號：20170115)2粒，每日3次口服，連續服用4周。醫用幾丁糖(上海其勝生物制劑有限公司，國械注準20173640026)2 mL，患者取仰臥位，選取髕上囊作為進針點，以進針點為中心局部進行常規消毒，進針后回抽無血液，然后緩慢注入藥物，若患者關節腔內有積液，浮髕試驗(+)，則先抽取積液后再注射藥物，治療結束后協助患者進行膝關節屈伸，使藥物在關節腔內充分散開均勻，2周1次，共連續注射3次。股四頭肌功能鍛煉：①股四頭肌等長收縮練習。患者仰臥位，膝關節自然伸展，抬高患側下肢離床面大約20 cm，然后在此高度堅持5～8 s，放下休息30 s，重復鍛煉20次；②繃緊股四頭肌練習。患者取仰臥位，下肢處于繃直狀態，踝關節最大程度上做背伸，然后固定在該動作5 s 后，踝關節再做最大程度的跖屈固定5 s，每背伸、跖屈算1次，重復鍛煉20次；③股四頭肌等張收縮練習。患者坐于床邊或者凳子上，雙腳離地，囑患者反復做膝關節伸直，屈曲動作，反復15～20次。上述3種運動每日早、晚各1次，并根據病情變化適當調整活動量，行醫用幾丁糖關節腔注射治療當日不進行功能鍛煉。

1.3.2 對照組 予塞來昔布膠囊口服聯合玻璃酸鈉注射液關節腔內注射治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072)200 mg，每日1次，連續服用4周。玻璃酸鈉注射液(上海景峰制藥股份有限公司，國藥準字H20000643)2.5 mL，具體操作和注射方法同治療組，1周1次，共連續注射5次。

1.3.3 療程 2組均治療6周后統計療效

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前、治療后、治療后2個月膝關節功能變化情況，采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分進行評價，包含疼痛(5個小項)、僵硬(2個小項)、軀體功能(17個小項)3個方面，評分越高表示關節功能越差[7]。②比較2組治療前、治療后、治療后2個月膝關節疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)進行評價，在一個10 cm標尺上，患者根據自己的疼痛程度情況進行標記，并給予相應評分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.5 療效判定標準 臨床治愈：膝關節關節活動功能基本恢復正常，疼痛消失或基本消失，腫脹消退或者基本消退；有效：膝關節關節活動功能明顯有改善，疼痛、腫脹程度明顯減輕；無效：膝關節關節活動功能、疼痛、腫脹情況均無明顯改善或有加重[5]。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前、治療后、治療后2個月WOMAC評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前、治療后、治療后2個月WOMAC評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后、治療后2個月WOMAC疼痛、僵硬、軀體功能評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后、治療后2個月WOMAC疼痛、僵硬、軀體功能評分與對照組治療后同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.3 2組治療前、治療后、治療后2個月疼痛VAS變化比較 見表3。

表3 2組治療前、治療后、治療后2個月疼痛VAS變化比較 分，

由表3可見，2組治療后、治療后2個月疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后、治療后2個月疼痛VAS與對照組治療后同期比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討論

KOA是一種以退行性病理改變為基礎的疾患，其發生一般與膝關節退行性病變、外傷、過度勞累等有關，以膝關節疼痛、腫脹、活動障礙為主，臨床上保守治療KOA的目的就是抑制炎性反應，緩解疼痛癥狀，防止軟骨進一步磨損，控制病情進展[5]。非甾體抗炎藥是目前治療KOA的主要藥物，臨床常用藥有塞來昔布、依托考昔等，具有明顯的消炎鎮痛作用，但長期服用消化道不良反應明顯，對患者治療依從性有一定影響[8]。玻璃酸鈉關節腔注射也是臨床常用的輔助治療方法之一，具有潤滑、抗感染、促進軟骨修復等功能，可有效緩解疼痛，改善關節功能，短期緩解臨床癥狀效果明顯，但不能改變膝關節穩定性，對預防和減少KOA復發效果不明顯[9-10]。因此，如何快速有效地緩解KOA患者疼痛癥狀，同時改善膝關節穩定性，進一步預防KOA復發和進展已成為當前研究熱點，康健三維療法是我們在長期的臨床診療實踐中總結出來的一套中西醫結合綜合療法。

KOA中醫學膝痹證、骨痹等范疇，屬本虛標實之證，以腎精虧虛為本，瘀血阻絡為標。中醫學認為，腎主骨生髓，為先天之本，隨著年齡增長，腎精日漸虧虛，氣血不足，又勞損傷正，衛外不固，風、寒、濕邪外侵，痹阻經絡，氣血運行不暢，氣滯血瘀，而引發腫脹、疼痛。故治療應以補肝腎、強筋骨、行氣活血止痛為原則。康健關節葆是在“關中李氏骨傷學術思想”的基礎上聯合對KOA的認知總結而成經驗方，由乳香、姜黃、淫羊藿組成，同時考慮到KOA治療周期較長，為方便患者服用，提高治療依從性，我們選用了更為現代化的膠囊制劑。方中淫羊藿補腎陽，強筋骨，祛風止痛；乳香行氣活血，消腫止痛；姜黃破血行氣，通經止痛。三藥合用，有滋肝補腎強筋、行氣活血止痛的功效。現代藥理學研究表明，康健關節葆及其拆方能夠明顯降低OA模型兔膝關節液中白細胞介素1(IL-1)、Ⅱ型膠原羧基前肽(CTX-Ⅱ)、基質金屬蛋白酶3(MMP-3)含量，提高基質金屬蛋白酶組織抑制物1(TIMP-1)含量，調節MMP-3和TIMP-1比例平衡，抑制炎性反應，延緩軟骨破壞降解速度，而起到改善膝關節功能的作用[11-13]；淫羊藿苷可明顯促進骨性關節炎模型兔骨髓間充質干細胞(BMSCs)的增殖和軟骨定向分化，從而修復受損的軟骨組織[14]；乳香具有明顯的活血消腫止痛作用[15]，還能刺激機體成骨細胞的產生和增殖,促進骨折修復[16]；姜黃可通過骨保護素/核因子κB受體活化因子配體(OPG/RANKL)信號通路，調節骨代謝，改善骨小梁微結構，促進骨組織生長[17]。

股四頭肌的功能是屈髖關節和伸膝關節，具有維持膝關節平衡及穩定的作用，股四頭肌肌力改變是KOA病情進展中重要原因之一[18]。當股四頭肌萎縮或者肌力下降時，膝關節的穩定性也就會隨之下降，膝關節的活動度就會減少，從而會進一步導致股四頭肌的肌力和體積下降，因而形成惡性循環，通過鍛煉股四頭肌，提升肌力，膝關節的平衡和穩定也會有提升，從而使膝關節疼痛減輕，活動范圍受限明顯減輕[19]。研究表明，通過鍛煉股四頭肌肌力可以使膝關節周圍和小腿血液運行速度加快，循環血量增多，從而加速局部代謝產物的排泄，減輕炎性反應,還能促使肌纖維變粗,肌肉的體積擴大,增強肌肉的韌性和彈性，從而改善膝關節活動度，提高膝關節功能[20-21]。

醫用幾丁糖是從多種珍貴藥材中提取出的一種高分子多糖類物質，具有增強免疫力、抗感染、活血、止痛等作用，其在骨科臨床中的應用得到了廣泛認可[22-23]。醫用幾丁糖治療KOA的作用機制主要有以下幾方面：首先醫用幾丁糖可以作為關節液的補充物質，可直接增加關節腔內潤滑度，減輕關節之間的摩擦，從而減輕疼痛，其次醫用幾丁糖對軟骨細胞的代謝具有促進作用，還可通過自身覆蓋在軟骨表面發揮機械屏障作用，保護軟骨組織；最后醫用幾丁糖可通過抑制炎癥因子的生成，減輕炎性反應，減輕疼痛癥狀[24-26]。

WOMAC是由美國風濕性關節炎臨床研究組(OMERACT)制訂并推薦的測量工具，也是目前用于評估骨關節炎患者關節功能狀況的常用量表，臨床適用性廣、信度好[27]。疼痛VAS是臨床評估患者疼痛癥狀的常用評分方法，是評估患者病情變化的常用指標[28]。本研究結果顯示，治療組治療后總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，治療后WOMAC疼痛、僵硬、軀體功能評分和疼痛VAS評分均低于對照組(P<0.05)。提示康健三維療法治療KOA，臨床療效確切，可可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善膝關節功能，且遠期療效穩定。康健三維療法中康健關節葆膠囊治本，補腎壯骨調節患者體質，醫用幾丁糖治標，滑利關節減輕炎性反應，緩解疼痛，并輔以股四頭肌功能鍛煉，提升股四頭肌肌力，糾正膝關節力線，維持膝關節穩定，三維治療，從而可以達到更好地治療效果。