清胰化瘀解毒方聯合西醫治療瘀毒互結型重癥急性胰腺炎療效觀察※

張 潔 李蓓蓓 黃智勇 冒 群 尤 婧 楊 軍

(江蘇省如皋市人民醫院醫務科，江蘇 如皋 226500)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是因多種原因導致胰腺腺泡細胞內胰酶過度激活而引起胰腺組織自身消化、水腫甚至壞死的炎性反應，15%～20%的患者可進展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，若不及時治療，有誘發多器官功能障礙綜合征甚至死亡的風險[1]。相關研究表明，SAP主要特征為胰腺局部炎性反應，抑制炎癥浸潤是治療SAP的關鍵靶點，臨床上多采用胃腸減壓、改善胰腺微循環、抑制胰酶活性、預防性使用抗生素、營養支持等綜合治療，但仍缺乏特異性有效治療措施[2-3]。中醫學認為SAP其主要是由于腑氣不通所致，病機關鍵在于瘀毒內蘊，瘀毒互結是其臨床主要證型，治則當清熱瀉火、祛瘀通腑[4-5]。2018年7月—2020年12月，我們采用清胰化瘀解毒方聯合西醫治療瘀毒互結型SAP 38例，并與西醫常規治療37例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部75例均為江蘇省如皋市人民醫院重癥醫學科瘀毒互結型SAP住院患者，按照隨機數字表法分為2組，其中治療組38例，對照組37例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》中SAP的診斷標準并結合影像學檢查確診[7]。中醫診斷參照《急性胰腺炎中醫專家診療共識意見(2017)》中瘀毒互結型SAP的診斷標準[8]。主癥：腹部刺痛拒按，大便燥結不通；次癥：躁擾不寧，皮膚青紫有瘀斑，發熱，小便短澀；舌脈：舌質紅或有瘀斑，脈弦數或澀。符合2項主癥、2項次癥，結合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫診斷標準；年齡18～70歲；病程<48 h，APACHE Ⅱ評分8～25分可保守治療者；患者或家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書；本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 有明確手術指征者不宜保守治療者；合并心、肝、腦、腎等嚴重臟器功能障礙者；近期服用過非類固醇等抗炎藥物者；對本研究藥物過敏者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 根據《急性胰腺炎診治指南(2014)》[7]中相關內容予西醫常規治療，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、糾正電解質紊亂、抗感染、營養支持、合理鎮痛等，并密切關注患者生命體征，如有變化及時調整治療。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加用清胰化瘀解毒方治療。藥物組成：生大黃20 g，黃連10 g，黃芩12 g，川芎12 g，桃仁15 g，紅花10 g，生地黃15 g，丹參20 g，當歸15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，厚樸12 g，牡丹皮12 g，五靈脂15 g，芒硝10 g，枳殼12 g，甘草10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次胃管注入。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫癥狀評分變化情況，參照《急性胰腺炎中醫專家診療共識意見(2017)》[8]相關內容并根據中醫癥狀表現情況擬訂評分標準，分別按照無、輕、中、重分為4級。主癥腹部刺痛拒按、大便燥結不通分別評為0、2、4、6分，次癥躁擾不寧、皮膚青紫有瘀斑、發熱、小便短澀分別評為0、1、2、3分，評分越高表示癥狀越嚴重。②比較2組治療前后血清炎癥因子[白細胞介素6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]及淀粉酶(AMS)、脂肪酶(LPS)水平變化， IL-6、IL-10、TNF-α均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，相關試劑均購自深圳晶美生物工程有限公司，AMS、LPS均采用干化學法檢測，相關試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。③比較2組治療前后APACHE Ⅱ評分變化情況，包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分，最高71分，評分值越高表示病情越嚴重。

1.5 療效標準 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，血液指標和影像學檢查恢復正常，中醫癥狀總分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯減輕，血液指標和影像學檢查明顯改善，中醫癥狀總分<95%，≥70%；有效：癥狀、體征減輕，血液指標和影像學檢查有改善，中醫癥狀總分<70%，≥30%；無效：癥狀、體征、血液指標、影像檢查均無改善甚至加重，中醫癥狀總分<30%[8]。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫癥狀評分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后中醫癥狀腹部刺痛拒按、大便燥結不通、躁擾不寧、皮膚青紫有瘀斑、發熱、小便短澀和總分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫癥狀腹部刺痛拒按、大便燥結不通、躁擾不寧、小便短澀和總分與對照組治療后比較比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.3 2組治療前后血清炎癥因子指標及AMS、LPS水平變化比較 見表4。

表4 2組治療前后血液指標血清炎癥因子指標及AMS、LPS水平變化比較

由表4可見，2組治療后IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，IL-6、TNF-α、AMS、LPS均降低，IL-10均升高。治療組治療后IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組改善均優于對照組。

2.4 2組治療前后APACHE Ⅱ評分變化比較 見表5。

由表5可見，2組治療后APACHE Ⅱ急性生理評分、慢性健康評分和總分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后APACHE Ⅱ急性生理評分、慢性健康評分和總分與對照組治療后比較比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

表5 2組治療前后APACHE Ⅱ評分變化比較 分，

3 討論

AP是臨床常見消化系統急危重疾病，其發病原因尚不十分明確，一般認為與暴飲暴食、過量飲酒、膽管內結石等有關，臨床上以急性腹痛為特點，輕者以胰腺水腫為主，預后良好，而SAP患者可出現胰腺出血壞死，并繼發感染、腹膜炎、休克等，是導致患者死亡的主要原因[9-10]。SAP的發病機制尚不十分清楚，相關假說很多，如胰腺微循環障礙、免疫損傷、腸道黏膜屏障功能障礙等，但胰酶自身消化繼發的炎性反應在其中發揮著重要作用[11-12]。AMS、LPS都是由胰腺分泌的消化酶，是評估SAP病情的特異性指標，發病后兩者水平可明顯升高[13]。胰腺局部炎癥浸潤也是其發病的重要原因，IL-6由單核細胞、巨噬細胞等釋放，可通過促進肝臟釋放抗炎介質的保護性蛋白，誘導急性胰腺炎發生；TNF-α是誘導急性胰腺炎的始動因子與扳機因子，能刺激炎癥因子級聯式“瀑布反應”；IL-10為一種抗炎細胞因子，可通過拮抗炎癥介質，保護胰腺組織[14-15]。相關研究表明，SAP模型大鼠血清IL-6、TNF-α含量明顯升高，IL-10異常降低，且升高、降低水平與SAP病情嚴重程度明顯相關[16]。APACHE Ⅱ則是臨床上應用最廣泛、最權威的危重病情評估系統，對指導臨床治療具有重要意義[17]。目前，SAP的治療是以保守治療為主，外科手術主要針對胰腺局部并發癥繼發感染或產生壓迫癥狀者，如消化道梗阻、膽道梗阻、胰瘺、消化道瘺等，通過抑制胰酶活性、抗菌消炎等一系列西醫保守治療措施，盡管可有效延緩病情進展，但總體療效并不十分滿意，有效率僅為50%～70%[18-19]。

SAP屬中醫學腹痛、胃心痛、脾心病、胰癉等范疇，其病在脾，與肝、膽、胃密切相關，屬本虛標實之證，氣虛陰虛為本，熱毒氣滯、血瘀痰濁為標。飲食不潔，氣機不暢，導致肝膽疏泄失常，脾胃運化失司，久則生濕蘊熱，耗氣傷血，瘀阻腸道,腑氣不通，傳導失司，濁氣不降，瘀毒內蘊互結于胰腺而發病。六腑以通為用，飲食停滯，糟粕不泄，氣機不暢，而見腹脹，大腸傳導不利，則致大便秘結，故腑氣不通是SAP的發病基礎，瘀毒內蘊為病機轉變的關鍵，治當以祛瘀通腑、清熱解毒為原則[20-21]。我們所用清胰化瘀解毒方是由瀉心湯(《金匱要略》)、膈下逐瘀湯(《醫林改錯》)化裁而來，方中生大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；芒硝通腑泄熱，軟堅潤燥；厚樸、枳殼行氣散結；黃連、黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；延胡索行氣止痛；當歸養血活血；川芎活血行氣；赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；桃仁、紅花、丹參破血逐瘀；生地黃清熱養陰，涼血止血。全方以通腑泄熱、活血化瘀為主，兼以行氣理氣，共奏通里攻下、清熱解毒、祛瘀通腑之效。現代藥理學研究表明，瀉心湯有效組分大黃游離蒽醌、黃芩總黃酮可通過下調核轉錄因子κB(NF-κB)蛋白表達，降低TNF-α、IL-1β、一氧化氮(NO)水平，減輕炎癥級聯放大效應,從而減輕全身炎癥反應和器官功能損傷程度，對SAP相關性腸/肺損傷具有明顯的保護作用[22]；大黃主要成分蒽醌、苷類、多糖類物質，可通過多種信號通路，抑制炎癥因子釋放，減輕炎性反應[23]；丹參提取物丹參酮、丹參醇、丹參油可通過抑制IL-6、TNF-α表達，緩解急性胰腺炎模型大鼠肺損傷程度[24]。

本研究結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，治療后中醫癥狀腹部刺痛拒按、大便燥結不通、躁擾不寧、小便短澀評分和總分均低于對照組(P<0.05)，血清IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平改善均優于對照組(P<0.05)，APACHE Ⅱ急性生理評分、慢性健康評分和總分均低于對照組(P<0.05)。提示清胰化瘀解毒方聯合西醫治療瘀毒互結型SAP療效確切，可有效改善患者中醫癥狀，抑制炎性反應，降低AMS、LPS水平，控制病情進展，提高臨床療效。但本研究對象來源單一，且樣本數量相對較少，同時尚缺乏清胰化瘀解毒方有效成分作用機制的深入分析，仍需要后續研究進一步完善。