動靜脈內瘺分級護理對維持性血液透析患者內瘺功能的影響

黃丹

福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州 350004

維持性血液透析是腎功能衰竭終末期患者臨床治療的主要方式之一，對延長患者生命具有積極意義。腎功能衰竭發展至終末期，患者身體基本喪失排泄與重吸收功能，較易引起機體代謝物堆積，血液透析方式則可以借助彌散形式代替腎臟完成代謝，實現清除廢物與排除多余水分的目的[1-2]。維持性血液透析治療中，通常將動靜脈內瘺作為血管通路，其內瘺狀態的通暢性與良好性可為臨床治療的實施提供基礎保障[3]；但動靜脈內瘺應用過程中，在容易發生內瘺功能下降或者喪失等情況，發生內瘺狹窄、血栓等并發癥，對患者的臨床治療造成威脅[4]。因此，如何對護理工作進行優化，保證動靜脈內瘺功能正常發揮與應用成為臨床護理研究的熱點[5]。鑒于此，該研究方便選擇2019年6月—2020年12月期間于該院進行維持性血液透析治療的140例患者，對維持性血液透析患者營養動靜脈內瘺分級護理的效果進行分析，探討對患者內瘺功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院診治的140例維持性血液透析患者，借助拋硬幣方式對研究對象進行劃分，每組70例，組別分為對照組與研究組。對照組中男42例，女28例；年齡44～76歲，平均（59.72±3.26）歲；病程5個月～3年，平均（18.94±2.18）個月；病癥類別：高血壓腎病21例，糖尿病腎炎20例，慢性腎小球腎炎20例，其他9例。研究組中男45例，女25例；年齡43～75歲，平均（59.64±3.32）歲；病程6個月～3年，平均（18.86±2.22）個月；病癥類別：高血壓腎病22例，糖尿病腎炎22例，慢性腎小球腎炎20例，其他6例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究內容獲得醫院倫理委員會的審核。

納入標準：所有患者均于該院接受維持性血液透析治療，符合《實用內科學》《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中的相關臨床診斷標準[6-7]；患者年齡均≥18歲；患者入組前明確研究內容，自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：認知功能障礙者；精神疾病者；視聽功能障礙者；合并其他類型嚴重器質性病癥者；惡性腫瘤者；維持性血液透析治療＜6個月者；資料缺失者。

1.2 方法

對照組選擇常規護理對患者進行干預，具體操作：對患者及其家屬進行健康教育，內容包括治療方式、預期效果、注意事項等，并由護理人員向患者展示自我維護方式的正確操作；密切觀察治療期間的相關臨床指標，并予以記錄；對患者進行內瘺操作時，護理人員均按照醫院統一的內瘺操作流程進行，內瘺穿刺以區域法向心利針穿刺，每次透析前清洗患者手臂，并在穿刺針拔除予以20～30 min的加壓包扎，注意保持內瘺位置的清潔程度；在患者首次血液透析結束后，向患者發放健康宣教畫冊和自我管理手冊，對患者進行三餐飲食指導與生活方式指導；按照醫囑為患者進行用藥指導；于下次對患者進行血液透析時，閱讀患者自我管理手冊記錄內容，進而對患者自我管理情況進行評估和糾正。

研究組選擇動靜脈內瘺分級護理對患者進行干預，具體操作：①組建動靜脈內瘺分級護理小組。護士長作為組長，科室護理人員作為組員，邀請動靜脈內瘺防治專家對小組成員進行系統地培訓，了解分級管理的理念與需要實施的護理操作。按照專家意見和查閱文獻資料對影響維持性血液透析患者動靜脈內瘺功能與內瘺穿刺情況的風險因素進行確認，主要包括糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、內瘺功能喪失史、超濾量＞體質量5%、血管細、血管深、血管短、瘢痕皮膚以及動脈夾層，共計為11個項目，由小組自制動靜脈內瘺分級評分表，分數總計為14分，其中糖尿病為3分，內瘺功能喪失史為2分，其他均為1分；分數越高表示患者內瘺風險越高，根據分數劃分3個等級，一級為≥5分，二級為3～5分，三級為＜3分。②護理人員安排。對小組成員進行劃分，其中工作年限超過3年的主管護師或者血液透析專科護師負責動靜脈內瘺一級患者，工作年限超過4年的護師或者工作年限超過5年的護士負責動靜脈內瘺二級患者，工作年限低于3年的護師或者工作年限低于5年的護士負責動靜脈內瘺三級患者；護理人員根據自己的責任劃分，充分掌握患者動靜脈內瘺風險因素，選擇合適的內瘺穿刺方式，避免越級操作，并在常規護理基礎上增加動靜脈內瘺專題座談會，增強患者與護理人員的重視程度。③動靜脈內瘺評估與記錄。責任護士根據患者動靜脈內瘺分級對其內瘺狀態進行評估和記錄，主要評估患者內瘺成熟度、震顫感以及皮膚情況，一級患者每周實施1次內瘺評估和記錄，二級患者每2周實施1次內瘺評估和記錄，三級患者每個月實施1次內瘺評估和記錄，最終根據評估內容對患者進行動態性追蹤與反饋，及時對護理方式進行調整。④心理干預。患者在長期治療中容易產生焦慮、悲觀以及抑郁等負性情緒，進而影響護理工作的有效開展，護理人員應積極與患者進行溝通和交流，了解患者情緒變化原因，進而針對性地予以疏導和鼓勵，增強患者對臨床治療的信息，并在交流過程中對患者自我護理經驗進行評估，增強患者對病癥治療的認知程度，重視對自我的護理。

1.3 觀察指標

對兩組患者內瘺功能、心理狀態與生活質量進行對比。患者動靜脈內瘺功能以《實用內科學》中的內瘺成熟度（成熟、不成熟）與震顫感（良好、失功）情況進行評估，借助聽診器震顫感進行檢查，共分為Ⅰ～Ⅵ級，Ⅰ級表示仔細聽診方可聽到輕度雜音，Ⅱ級為聽診器防治在動靜脈內瘺壁方可聽到輕度雜音，Ⅲ級為聽到中度雜音，Ⅳ級為聽到響亮雜音，Ⅴ級為聽到很響亮的雜音，但聽診器稍微離開內瘺壁則無法聽到，Ⅵ級為極其響亮的雜音，聽診器稍微離開內瘺壁仍可聽見，其中Ⅰ～Ⅱ級為失功，其他級別為良好；成熟度借助動態靜脈壓監測方式進行衡量，當動靜脈內瘺血流量超過600 mL/min，靜脈血管直徑＞0.6 cm，皮下深度＜0.6 cm，且橈動脈與頭靜脈直徑＞2.0 cm時，視為內瘺成熟，未達到以上內容為不成熟；并對比兩組患者動靜脈內瘺遠期并發癥（狹窄、血栓、動脈瘤）發生情況；患者心理狀態與生活質量分別利用SAS焦慮自量表與Barthel指數進行評估[8-9]，SAS評分中臨界值為50分，分數越高表示患者焦慮狀態越嚴重，Barthel指數總分為100分，分數越高表示患者生活質量越高。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），進行t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者內瘺功能對比

研究組患者在動靜脈內瘺震顫感與成熟度方面的數據均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者內瘺功能對比[n(%)]

2.2 兩組患者動靜脈內瘺并發癥發生率對比

研究組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者動靜脈內瘺并發癥發生率對比[n(%)]

2.3 兩組患者SAS評分與Barthel指數對比

研究組患者SAS評分明顯低于對照組，Barthel指數明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS評分與Barthel指數對比[（±s），分]

表3 兩組患者SAS評分與Barthel指數對比[（±s），分]

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3 討論

近幾年，隨著腎臟疾病發病率的升高，維持性血液透析已經成為臨床治療腎病的重要方式之一，而動靜脈內瘺作為血液透析中能夠保障治療順利實施的血管通路，其功能狀態與使用壽命對患者的透析效果與生命周期具有重要影響[10-11]。護理是維持性血液透析患者動靜脈內瘺功能正常使用的重要干預手段，良好的護理干預可為動靜脈內瘺通暢性、功能性提供基礎保障，并能在一定程度上降低患者并發癥發生率[12-13]。常規護理干預以工作完成程度為標準，護理人員頻繁交接班狀態下，使得護理人員護理范圍擴大，對患者關注程度降低，不利于強化護理人員的責任意識，缺乏護理干預整體觀念[14-15]；且常規護理干預內容較為基礎，不能對患者進行針對性的專科干預，因此面對維持性血液透析類型的患者，其臨床應用具有局限性[16-17]。動靜脈內瘺分級護理干預是在常規護理基礎上，對其護理內容進行細化，依據維持性血液透析患者動靜脈內瘺常見風險因素，對患者風險等級進行劃分，根據患者級別情況為其實施對應的等級護理[18]；且通過對患者個人信息的全面了解，為患者匹配合適的護理人員，讓護理人員在負責對患者實施護理干預時，能夠從全局出發對患者進行動態性護理評估，注重可能引發患者風險的潛在因素，進而為患者提供更為系統的護理干預，讓患者在穩定的護患交流中，提升自我對疾病的認識，及時在護理人員的幫助下糾正不良的生活習慣[19-20]。同時，動靜脈內瘺分級護理對患者進行劃分后，工作年限時間短的護理人員負責動靜脈內瘺功能較好患者，既能夠避免醫療資源的浪費，而且可以讓患者感受到護理人員的人文關懷，在心理方面對患者狀態進行干預，使患者可以保持良好的心情[21]；更為重要的是，動靜脈內瘺分級護理能夠讓患者在健康教育的強化中，提升其自我護理能力，可以有效配合護理工作的開展，充分體現了“以患者為中心”的護理理念，有助于降低臨床并發癥的發生[22]。蘇姍娜等[23]研究中顯示，維持性血液透析患者經分級護理干預，其動靜脈內瘺震顫感良好率為97.5%，成熟度為95.0%，各項數據明顯高于常規護理組別；黃英[24]研究中顯示，維持性血液透析患者選擇內瘺分級護理，其內瘺并發癥中動脈瘤發生率為10.0%，血栓發生率為5.0%，狹窄發生率為3.3%，各項數據均明顯低于常規護理組（P＜0.05）；該次研究中，研究組患者動靜脈內瘺功能震顫感良好率為97.1%，成熟度為95.7%，其數據顯著優于對照組（P＜0.05），且研究組患者動靜脈內瘺遠期并發癥中狹窄為1.4%，血栓為1.4%，動脈瘤為2.8%，并發癥發生率數據優于對照組（P＜0.05），該文研究結果與蘇姍娜等研究結果具有一致性，說明動靜脈內瘺分級護理更符合患者需求，能夠基于患者具體情況對患者實施針對性護理干預，讓患者得到更為專業的護理服務。

綜上所述，維持性血液透析患者應用動靜脈內瘺分級護理，能夠提升患者生活質量，使患者保持良好的情緒，配合護理工作的有效開展，并提升動靜脈內瘺功能，為患者臨床治療提供安全保障。