超聲、CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)量、分布、性質(zhì)及頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估價(jià)值

朱慧萍，辛劍鋒

1.福建省莆田高新醫(yī)院超聲科，福建莆田 351100；2.福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，福建莆田 351100

頸動(dòng)脈狹窄通常是因?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊不斷增大致管腔逐漸狹窄，狹窄越嚴(yán)重發(fā)生腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此需要采取合適的手段對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)治療，以降低腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其因?qū)儆谟袆?chuàng)操作不作為首選方案[1]，超聲可通過分析血流速度以及斑塊回聲特征等內(nèi)容明確頸動(dòng)脈狹窄情況，但存在角度限制，無(wú)法廣泛操作，且當(dāng)血流速度變化不明顯時(shí)不易檢出，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估受限[2]。CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）具有高空間分辨率和密度分辨率，且能大范圍容積掃描，并可區(qū)分頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)和測(cè)定頸動(dòng)脈狹窄情況，或許較超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄情況具有更高的準(zhǔn)確性[3]。基于此，該文便利選取該院2018年6月—2020年12月期間收治的86例頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，就超聲、CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，便利選取該院收治的86例頸動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，男45例，女41例；年齡50～80歲，平均年齡（65.43±10.72）歲；糖尿病24例，高血壓36例，高血脂26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，無(wú)心腦血管史。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合進(jìn)行研究的患者。

1.2 方法

超聲檢查：選擇彩色多普勒診斷儀（GE LOGIQ E9），患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，必要時(shí)肩部墊枕，探頭頻率6～15 MHz，將探頭置于頸部，沿胸鎖乳突肌前/后緣向上掃描，選擇橫切以及縱切二維圖像觀察頸外動(dòng)脈（ECA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA），對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈至頸總動(dòng)脈的顱外段進(jìn)行橫軸與縱軸掃查，觀察頸部血管走行、血流充盈情況，檢測(cè)頸動(dòng)脈管內(nèi)是否存在斑塊，確定斑塊的位置、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲分布信息。斑塊性質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：斑塊回聲較血管壁低、表面有連續(xù)回聲輪廓、后方無(wú)聲影為軟斑塊；斑塊內(nèi)部回聲不均勻，斑塊內(nèi)有兩種以上不同強(qiáng)度回聲為混合斑塊；斑塊內(nèi)纖維化、鈣化，斑塊回聲和血管壁回聲接近，后方伴聲影為鈣化斑塊[5]。

CTA檢查：選用西門子SOMATOM Flash DSCT，患者取平臥位，固定頭部，充分暴露頸部，使用頭頸部CTA雙能量掃描方案(80 kv+140 kv)，配合CARE Dose4D自動(dòng)管電流技術(shù)，使用團(tuán)注追蹤方案觸發(fā)增強(qiáng)掃描，觸發(fā)閾值100 HU，掃描過程中共注射80 mL碘海醇造影劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063128）+30 mL生理鹽水，掃描范圍為主動(dòng)脈弓至雙眼水平，圖像重建使用迭代算法SAFIRE技術(shù)，迭代能級(jí)Strength為4，卷積核為30f，重建層厚1.0 mm，重建增量0.7 mm，將重建后橫斷圖像數(shù)據(jù)傳至西門子Syngo.via后處理工作站，Syngo.via版本號(hào)為VB20A_HF06，工作站內(nèi)選用CT神經(jīng)血管工作流進(jìn)行后處理，觀察血管病變情況、最狹窄處直徑、遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑，記錄斑塊部位、數(shù)量，依據(jù)CT值對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行分類。斑塊性質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CT值＜60 Hu為軟斑塊；60≤CT值≤130 Hu為混合斑塊；CT值＞130 Hu為鈣化斑塊[6]。

超聲和CTA狹窄程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率=（1-最狹窄處直徑/遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑）×100%，狹窄率＜50%為輕度狹窄；狹窄率為50%～69%為中度狹窄；狹窄率為70%～99%為重度狹窄；狹窄率為100%為閉塞[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲、CTA與MRI診斷頸動(dòng)脈狹窄程度與DSA診斷結(jié)果的一致性，以及超聲和CTA在不同部位對(duì)不同性質(zhì)斑塊數(shù)量以及總數(shù)量的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲、CTA與DSA檢測(cè)結(jié)果診斷一致性采用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度比較

超聲和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度一致性Kappa值為0.594。見表1。

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2.2 CTA和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度比較

CTA和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度一致性Kappa值為0.713。見表2。

表2 CTA和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度比較

2.3 超聲和CTA檢測(cè)斑塊分布和性質(zhì)比較

CTA在ICA上檢出斑塊總數(shù)量多于超聲，檢出各類型斑塊數(shù)量多于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在ECA上CTA和超聲檢出斑塊總數(shù)量以及各類型斑塊檢出數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 超聲和CTA檢測(cè)斑塊分布和性質(zhì)比較[n(%)]

2.4 案例分析

圖1 、圖2為某男性患者術(shù)前圖像資料，61歲。圖1為頭頸部CTA圖像，表現(xiàn)為左側(cè)頸總動(dòng)脈末端-頸內(nèi)動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)斑片狀粥樣斑塊伴弧形鈣化斑塊，局部管腔中度狹窄（面積A狹窄約達(dá)84%，直徑D狹窄約達(dá)60%）。圖2為頸部血管超聲圖像，通過超聲可以觀察到左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，左側(cè)頸總動(dòng)脈末端至頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（狹窄率約75%）。圖3為左側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后超聲圖像，CDFI示：左側(cè)頸總動(dòng)脈末端至頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架處血流通暢，流速稍增快。

圖1 頭頸部CTA圖像

圖2 頸部血管超聲圖像

圖3左側(cè)頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后超聲圖像

圖4 、圖5為某男性患者術(shù)前圖像資料，60歲。圖4為頸部血管超聲圖像，通過超聲可以觀察到右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成，CDFI示：斑塊處血流充盈缺損。圖5為狹窄處血流尚通暢，血流束變細(xì)，血流色彩明亮，流速增快，收縮期最大流速約393 cm/s。圖6為頭頸部CTA圖像，表現(xiàn)為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段粥樣-鈣化混合斑塊，局部管腔重度狹窄（面積A狹窄約97%，直徑D狹窄約達(dá)82%），遠(yuǎn)端血管顯影尚可。

圖4 頸部血管超聲圖像

圖5 頸部狹窄血管超聲圖像

圖6 頭頸部CTA圖像

3 討論

由于長(zhǎng)時(shí)間高血壓、糖尿病性血管病變或毒素、血管活性物質(zhì)等長(zhǎng)期反復(fù)作用，最終形成不同程度及性質(zhì)的斑塊，頸動(dòng)脈的狹窄程度與腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，所以準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)以及血管狹窄程度，對(duì)預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)鍵作用[7]。DSA是檢查血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為有創(chuàng)操作限制了在臨床的應(yīng)用，臨床常通過超聲根據(jù)斑塊形態(tài)以及回聲特征對(duì)粥樣硬化斑塊情況進(jìn)行評(píng)估，但其空間分辨率較低，對(duì)ICA上的斑塊顯示和斑塊數(shù)量檢出能力有限[8]。CTA為無(wú)創(chuàng)性血管造影檢查，具有高空間分辨率和密度分辨率，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者斑塊軟硬情況有較高的辨別能力，且CT螺旋掃描無(wú)超聲探查角度差別，以期能減少對(duì)斑塊檢測(cè)的遺漏，提高斑塊檢出能力[9]。

動(dòng)脈粥樣硬化早期頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度增厚，慢慢形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致血管狹窄[10]。超聲和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度一致性Kappa值為0.594，CTA和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度一致性Kappa值為0.713，說(shuō)明超聲和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度一致性一般，CTA和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度一致性高，準(zhǔn)確性好。因?yàn)槌暿歉鶕?jù)斑塊回聲強(qiáng)度和所伴聲影的超聲特點(diǎn)對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行分析，明確斑塊性質(zhì)和頸動(dòng)脈狹窄情況，但存在角度限制，無(wú)法廣泛操作，且當(dāng)血流速度變化不明顯時(shí)不易檢出[11]。CTA是通過三維數(shù)據(jù)采集進(jìn)行圖像重建，可觀察頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，有無(wú)斑塊等，從多角度、多方向顯示頸動(dòng)脈情況，對(duì)斑塊的穩(wěn)定程度，狹窄以及狹窄面積評(píng)估，注入對(duì)比劑后能夠提高血流與周圍組織的對(duì)比度，因此能顯示頸動(dòng)脈狹窄情況[12]。

鈣化斑塊為穩(wěn)定斑塊，斑塊的脂質(zhì)核心較小，纖維帽較厚，不易破裂；軟斑塊為不穩(wěn)定型斑塊，斑塊脂質(zhì)核心大，纖維帽薄，受到血流沖擊時(shí)容易破裂以及出血，發(fā)生腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。CTA在ICA上檢出斑塊總數(shù)量多于超聲，檢出各類型斑塊數(shù)量多于超聲（P＜0.05），與臧艷芳等[2]學(xué)者結(jié)果一直，在其研究中，CTA在ICA上斑塊檢出數(shù)量明顯多于CDUS；兩種檢查方式在ICA各類型斑塊檢出數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在ECA上CTA和超聲檢出斑塊總數(shù)量以及各類型斑塊檢出數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明超聲和CTA在檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者ECA的斑塊性質(zhì)和數(shù)量情況相當(dāng)，但與超聲相比，CTA在ICA上斑塊數(shù)量和性質(zhì)檢出價(jià)值更高[14]。因?yàn)槌曂ㄟ^斑塊形態(tài)、回聲特點(diǎn)以及有無(wú)聲影等對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分[15]，但通常選擇固定層面進(jìn)行掃查，非連續(xù)性掃描，對(duì)取樣線的選擇難以完全包括整個(gè)血管全壁，所以檢查的范圍較為局限，容易遺漏一些較小的鈣化點(diǎn)[16]，且難以掃查ICA海綿竇部，對(duì)于較深的位置管腔的聲衰減，遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈顯影能力較差，容易導(dǎo)致對(duì)斑塊檢出的遺漏，因此在ICA上斑塊數(shù)量和性質(zhì)檢出情況較差[17]。頸部動(dòng)脈顱外段垂直走行于CT橫斷面，CTA可直接顯示增強(qiáng)血流，聯(lián)合橫斷面原始圖像評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度以及斑塊分布范圍，CTA可直觀顯示整個(gè)頸動(dòng)脈系血管病變，掃查范圍廣同時(shí)為連續(xù)掃描，并能根據(jù)斑塊對(duì)X線的吸收值以及CT值對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行判斷，準(zhǔn)確性高，因此CTA在ICA上斑塊數(shù)量和性質(zhì)檢出價(jià)值更高[18]。

綜上所述，超聲和CTA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者在ECA上斑塊數(shù)量和性質(zhì)檢出情況相當(dāng)，但與超聲相比，CTA在ICA上斑塊數(shù)量和性質(zhì)檢出價(jià)值更高，且CTA和DSA檢測(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度一致性高，準(zhǔn)確性好。