規范化流程管理在腦卒中康復診療的應用

黃顏顏

腦卒中屬于急性腦血管病，俗稱中風，包括出血性腦卒中、缺血性腦卒中。出血性腦卒中又分為腦出血、蛛網膜下腔出血；缺血性腦卒中又分為短暫性腦缺血發作、腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成。急性腦卒中的病理基礎為血管腦動脈硬化，與高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂、不良生活習慣有關，血管硬化引起血管內血栓形成，導致血管閉塞。同時引起微小動脈瘤形成，情緒激動或者勞累、血壓升高時出現破裂，導致腦出血的發生。腦卒中的發病率在我國呈逐年上升趨勢，超過70%的患者伴有不同程度的功能障礙，嚴重影響患者生活質量[1]。隨著近年來醫療技術水平的不斷提高，腦卒中病死率顯著下降，但致殘率依然很高。有研究認為，綜合康復訓練可促進功能恢復，降低致殘率，提高生活自理能力，提升其生活質量[2]。因此，如何對腦卒中患者進行有效干預，以提升其康復水平，一直都是腦卒中康復過程中的一大研究熱點。卒中康復流程管理是以業務流程再造理論為指導、從患者需求出發、以關注流程為重點的一種網絡型管理控制模式，最終實現醫療工作質量及效率最大化，加速腦卒中的康復進程，節約醫療資源，提高患者滿意度的終極目標[3]。為了更好地服務于患者，筆者選取了2019年6月—2020年11月在本院進行康復治療的腦卒中患者進行調查，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年12月就診本院并接受康復治療的腦卒中患者300例，納入標準及剔除標準嚴格遵循《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]。研究經醫院倫理委員會批準，經患者知情同意。采用隨機抽樣的方法分組，流程組和對照組分別150例，對照組給予常規康復診療模式，流程組采用康復卒中專科規范化流程管理模式。納入標準：全部患者經過診斷均為腦卒中；患者依從性高。排除標準：無臨床資料；伴有精神障礙或者意識障礙；合并惡性腫瘤疾病；合并心腦血管疾病；凝血功能異常；中途退出者。對照組患者，男96例，女54例，平均年齡（61.47±10.38）歲，日常生活能力評分（47.29±25.98）分。流程組患者，男112例，女38例，平均年齡（61.43±9.85）歲，日常生活能力評分（42.80±23.69）分。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）.

1.2 方法

1.2.1 流程管理設計 成立醫療組、醫技組、護理組、信息組和管理組，形成“醫技護信管”五方一體化管理體系。研究歸納對照組腦卒中患者康復診療步驟，關注各環節存在的問題及各環節間的銜接，并提出解決方案，綜合制定腦卒中患者康復流程管理框架，確保各環節系統化、標準化、程序化，制定流程組的實施方案，保證診療安全性、舒適性、便捷性。對照組是本研究之前本院執行的腦卒中診療流程。

1.2.2 流程培訓學習 定期組織學習腦卒中的康復流程，對流程進行答疑，對工作組進行梳理，注重高風險環節，并積極提出實施過程中的問題，及時優化流程。

1.2.3 流程管理應用 要求在實際工作中確實得到高效應用，建立質控監督小組對工作進行監督，各責任組各負其責，對出現的問題及時進行指導、糾正和反饋。

1.2.4 腦卒中康復流程再造 在工作中需要對流程進行細致觀察，發現流程中存在問題及缺陷，及時整改，不斷改進流程，進一步滿足患者康復需求，提高工作效率。

1.2.5 出院隨訪管理流程的實施 由課題質量控制小組負責制定工作制度，設計調查表，設立隨訪專員1人，組織問卷填寫工作，對回收調查表進行數據統計，在匯總小項的基礎上統計出整體滿意度，同時整理患者提出的意見和建議。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療后的日常生活能力評分、住院滿意度，并進行比較。日常生活能力評分量表采用改良Barthel指數，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走45米、上下樓梯10項內容，根據是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個功能等級，總分100分。得分越高，獨立性越強、依賴性越小。滿意度調查表內容包括以業務水平與醫院建設、對醫務服務態度滿意度、診療安全性、診療舒適性、診療流程便捷性等5個方面，20個條目，采用1～5分評分，滿分為100分，分數越高，滿意度越高。觀察兩組患者治療后的生存質量，選擇世界衛生組織生存質量測定量表簡表（summary of the World Health Organization quality of life measurement scale，WHOQOL-BERF）量表比較，其中有生存質量主觀感受、健康狀況主觀感受、心理領域、生理領域、社會關系領域、環境領域等，個方面，共26個條目，采用1～5分評分，領域得分通過計算其所屬條目的平均分再乘以4得到，分數越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者出院前日常生活能力評分、滿意度比較

流程組的醫護滿意度為（97.39±1.27）分，日常生活能力評分為（25.6±13.3）分，對照組的醫護滿意度為（89.93±2.36）分，日常生活能力評分為（19.7±5.30）分，流程組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院前日常生活能力評分、滿意度比較（分，）

表1 兩組患者出院前日常生活能力評分、滿意度比較（分，）

組別 日常生活能力評分 滿意度對照組（n=150） 19.7±5.30 89.93±2.36流程組（n=150） 25.6±13.3 97.39±1.27 t值 -5.099 -34.189 P值 0.000 0.000

2.2 兩組WHOQOL-BREF評分比較

流程組WHOQOL-BERF得分（76.79±3.87）分，高于對照組（73.93±4.90）分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。其中心理功能及生理功能得分高于對照組（P＜0.05）。自身生存質量、健康狀況的主觀感受、社會關系領域、環境領域等方面兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 流程組與對照組WHOQOL-BREFL得分（分，）

表2 流程組與對照組WHOQOL-BREFL得分（分，）

組別 生存質量 健康狀況 生理領域 心理領域 社會關系領域 環境領域 總分流程組（n=142） 3.16±1.11 2.11±0.88 88.76±8.49 79.8±7.17 34.00±4.95 83.49±9.49 76.79±3.87對照組（n=138） 2.99±1.09 2.06±0.90 81.48±13.00 76.96±8.41 34.03±6.16 83.07±9.54 73.93±4.90 t值 1.300 0.512 5.563 8.407 -0.043 0.37 5.432 P值 0.100 0.305 0.000 0.000 0.483 0.356 0.000

3 討論

（1）康復流程管理有利于醫療資源的整合：康復流程管理是基于業務流程再造理論，其實質是根據康復流程實施情況，重新設計和優化流程，以實現醫療工作質量及效率最大化、資源成本最小化。醫院業務流程再造是醫院提升醫療服務和管理品質的最有效的途徑[5-6]，為患者提供高效、便捷醫療體驗，加速康復進程。（2）康復專科規范化流程管理模式在腦卒中康復應用的問題與應對措施：運用業務流程分析法對流程進行追溯，分析問題并提出解決問題的方案。①由于卒中患者住院護理準備工作繁瑣，需要考慮性別、床位安排、吸氧、吸痰、氣墊床、心電監護等情況，故住院辦理完成等候時間長。應對措施如下：制定卒中患者護理一般資料表格，可由開具住院通知單的醫師提前獲取患者護理需求并負責填寫，及時與護士交接。本院結合自身條件優化出入院一站式服務，力求從流程各個環節為患者提供便捷服務。②患方對檢驗、放射、心電圖等檢查路線不熟悉，存在相關標識、指引不夠清晰等問題。應對措施如下：醫院業務流程的優化與再造必須依靠醫院信息系統的完善和信息技術的支持[7-8]。完善信息系統，增設打印導診單功能、增加標識圖、制作指引視頻等。③科室各部門間配合度不夠，銜接不夠流暢。處理：制定康復治療安排表、建立工作微信群等多種形式加強溝通交流和銜接。④隨著患者病情變化，需根據康復進程中各階段存在的康復問題適時調整康復目標和康復計劃，如何及時且有效與患者家屬溝通病情及醫患互相合作成了當務之急。應對措施如下：加強宣教，采用制定宣教冊和宣傳海報、增加多媒體屏幕，循環播放卒中康復相關宣教視頻等多種形式，方便患者及家屬學習，提高醫患溝通效率，確保宣教到位，促進患者早日康復。⑤日常管理中應該著重加強檢驗及檢查流程的完善，盡量減少待檢、待查時間，以免造成無效住院和住院資源的浪費[9-10]，需進一步完善醫院信息化系統。利用信息化推行智能掌上就醫，盡可能做到住院患者能以多種方式繳費、用藥、檢查結果的査詢等，提高就診便利性。允許自行預約檢查時間，集中檢查時間或利用夜間時間檢查，減少了患者帶病奔走時間，提高患者就醫體驗。而等待時間的減少，可減少患者等待的焦慮感，同時一定程度上也為康復治療騰出寶貴時間。

患者滿意度不僅是作為針對問題尋找對策和提升醫院服務質量必不可少的工作，也是醫療機構績效評價的重要組成部分和關鍵環節[11-12]。此次研究中，流程組患者的滿意度達到（97.39±1.27）分，遠高于對照組的（89.93±2.36）分，說明流程組患者滿意率更高。生存質量是多維度評價健康，包括生存質量主觀感受、健康狀況主觀感受、心理領域、生理領域、社會領域、環境領域等。流程組WHOQOL-BERF得分（76.79±3.87）分，高于對照組的（73.93±4.90）分，本次研究發現，康復流程管理可從患者生理功能、心理功能等方面顯著提高患者生存質量。更為關鍵的是，流程組患者的ADL分值高于對照組，表示流程管理方案可以顯著提高患者的生活能力，這對于患者康復有重要意義。面對越來越多的康復需求與現實床位及醫療資源緊張的矛盾，更突顯出加強康復專科規范化流程管理的必要性和迫切性，一切可促進康復、加快周轉的方法均可有效緩解這種供需矛盾。在科學規范的流程設計和制度化流程實施過程中，應注重流程管理團隊的建立，需要各部門多維度的協作配合，環環相扣，對各部門的人力、設備、信息技術等資源進行合理配置，從而實現醫療資源高效利用，也是提升醫院醫療服務品質的重要途徑，可促進患者早日康復，有效縮短住院時間，降低醫療成本，提高生活自理能力，提升患者滿意度。卒中康復流程管理可促進卒中康復醫學的發展，需要在卒中康復醫學的發展進程中不斷總結經驗。

本次研究顯示，腦卒中患者康復診療過程中應用康復專科規范化流程管理，使診療標準化、規范化、流程化，能夠有效提高日常生活能力，提升滿意度，生存質量明顯改善，值得臨床推廣。本研究仍有許多不足之處，如沒有進一步細化流程管理對腦卒中多種功能障礙的評估，且只針對神志清楚、能夠配合好的卒中患者，需要在今后的研究中加以不斷完善，并結合新指南、新進展、新技術的學習和應用，及時優化流程，保證流程管理實施的可行性。