利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質激素治療2例難治性天皰瘡臨床觀察

李 曄，何 黎，曹 燦，俞奕彤，農 祥

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

天皰瘡是一種主要由抗橋粒芯蛋白抗體致病，累及皮膚和黏膜的嚴重自身免疫性大皰性疾病。目前國內對中重度天皰瘡主流療法采用系統(tǒng)糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑，雖然療效較好，但易復發(fā)及出現(xiàn)一些并發(fā)癥，治療無效的患者死亡率很高。利妥昔單抗（RTX）能夠特異性與B細胞跨膜抗原CD20結合，引起B(yǎng)細胞短暫耗竭并隨后減少致病性自身抗體。國外已將RTX作為治療天皰瘡的一線藥物，應用廣泛，而國內關于RTX治療天皰瘡報道較少，本院皮膚科采用糖皮質激素聯(lián)合RTX成功治療了2例經糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療失敗的難治性天皰瘡，在此進行經驗分享。

1 臨床資料

病例1，患者，男，54歲，患者訴2019年8月份出現(xiàn)口腔多發(fā)水皰、潰瘍伴瘙癢，后逐漸泛發(fā)至前胸、后背多個皰疹，2019年12月至門診行皮膚活檢病理結果提示“尋常型天皰瘡”，先后至本院及省外醫(yī)院就診。2020年2月再來本院，抗體檢測提示血清Dsg1抗體、Dsg3抗體均陽性，曾予甲潑尼龍針60mg/d（2周），先后免疫球蛋白（25～30）g/d（12d），療效欠佳后改用地塞米松針10mg/d（1周），環(huán)磷酰胺針（共 1.8g），沙利度胺片（100～ 150）mg/d（1周），病情仍無明顯好轉并有新發(fā)皮疹。皮膚科查體：頭皮、面頸部、口腔、軀干、四肢、外生殖器皮膚多發(fā)紅斑、糜爛伴少量滲出、結痂，多數(shù)散在分布，少數(shù)融合成片，仍可見少許新發(fā)紅斑（見圖1a）。PDAI活動性損害評分為61分。經會診予患者完善檢查排外腫瘤及慢性傳染病等疾病后加用“美羅華針1g，緩慢靜脈滴注，1次/2周，共2次”即類風濕方案。開始時糖皮質激素劑量為甲潑尼龍60mg/d，后逐漸快速減量，6個月后糖皮質激素降至6mg/d。治療1個月后患者皮損明顯好轉，未見糜爛面及新發(fā)紅斑（見圖1b）；治療后6個月，皮損基本消退，遺留色素沉著（見圖1c）；目前隨訪第12個月，遺留少許色素沉著，未見新發(fā)皮疹。

圖1 a.RTX治療前，軀干仍有較多紅斑、結痂；b.RTX治療后1月，糜爛面基本愈合，結痂已基本脫落；c.RTX治療后半年，皮損基本消退，遺留色素沉著

病例2，患者，男，38歲，患者訴2020年2月出現(xiàn)口唇水皰，口腔黏膜糜爛伴疼痛，當?shù)蒯t(yī)院考慮“藥疹”后予“甲潑尼龍針40mg”治療后好轉出院。2020年4月不明誘因頭皮出現(xiàn)紅斑、水皰伴癢痛，后逐漸累積全身皮膚、口腔黏膜、眼結膜等，遂于5月至本院就診，完善病理檢查后明確診斷“尋常型天皰瘡（PV）”，先后于本院分院及本部予甲潑尼龍60mg/d（2周）、80mg/d（1周），累計環(huán)磷酰胺1g治療后雖無新發(fā)水皰，但原發(fā)皮損無好轉，糜爛滲出仍明顯。專科查體：頭皮、顏面、口腔、舌、軀干、四肢及外生殖器可見多處紅斑、糜爛面，少部分結痂，少許痂皮已脫落，皮損以顏面、口腔、胸部為重（見圖2a）。PDAI活動性損害評分為72分。遂完善抗橋粒芯蛋白抗體檢測、淋巴細胞計數(shù)及腫瘤標志物、病毒、肝炎、結核、真菌等檢查排外腫瘤及相關感染后加用RTX，采用類風濕案（1000mg/次，在第0天和第14天各使用1次），并予治療前甲潑尼龍20mg/次，枸地氯雷他定1片防止出現(xiàn)過敏反應，開始時糖皮質激素劑量為60mg/d，后糖皮質激素快速減量，6個月后降至6mg/天，8個月時降至每天4mg并維持至今。患者皮損于1月后好轉（見圖2b），6個月后皮損基本消退（見圖2c），遺留部分色素沉著。

圖2 a.RTX治療前，顏面、軀干、口腔等多發(fā)紅斑、糜爛；b.RTX治療后1個月皮損明顯好轉，除口腔唇黏膜外其余糜爛基本愈合；c.RTX治療后半年，皮損基本消退，遺留部分色素沉著

2例使用大劑量糖皮質激素及免疫抑制劑治療效果不佳的重度天皰瘡患者在使用糖皮質激素聯(lián)合RTX治療后取得了很好療效，PDAI活動性損害評分、CD20

+B淋巴細胞計數(shù)、血清Dsg1抗體、Dsg3抗體監(jiān)測見圖3、圖4、圖5、圖6。

圖3 PDAI活動性損害評分隨時間變化

圖4 流式細胞儀檢測CD20+B淋巴細胞隨時間變化

圖5 抗Dsg1抗體滴度隨時間變化

圖6 抗Dsg3抗體滴度隨時間變化

2 討論

天皰瘡具有遺傳易感性，由T淋巴細胞和B淋巴細胞共同驅動產生自身免疫反應。在免疫反應中，抗原呈遞細胞呈遞特定的Dsg肽并活化自身反應性T細胞，這些CD4+自身反應性T淋巴細胞能特異性識別Dsg分子并產生IL-10，同時驅動B細胞活化產生Dsg特異性抗體，即抗橋粒芯蛋白抗體（抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體）[1]，其特異性結合角質形成細胞間的橋粒芯蛋白，誘導棘層細胞松解，進而形成表皮內水皰。在采用系統(tǒng)性糖皮質激素治療前，天皰瘡患者發(fā)病兩年內幾乎是致命的，1950年代初期應用糖皮質激素后該病的1年死亡率從75%降至30%以下[2]，1980年代輔以免疫抑制劑治療后，其1年死亡率再降至5%左右[3]。雖然效果顯著，但糖皮質激素和免疫抑制劑發(fā)揮治療作用主要依靠廣譜免疫抑制，對機體包括細胞免疫及體液免疫在內的整體免疫系統(tǒng)進行打擊，缺乏針對性，容易復發(fā)和發(fā)生難以控制的感染。且糖皮質激素和免疫抑制劑本身具有較多副作用，包括心血管疾病、糖尿病、消化道潰瘍、股骨頭壞死、骨髓抑制、致癌等，近幾十年絕大部分患者死于其治療后的嚴重并發(fā)癥，而非疾病本身[4]。

利妥昔單抗（RTX）是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，可通過直接凋亡、細胞介導的細胞毒性、補體介導的細胞毒性等途徑導致血液、淋巴結、脾臟及骨髓中的CD20+的前B、初始B細胞的溶解凋亡[5]，從而間接清除產生自身抗體的漿細胞。RTX最開始被許可用于B細胞相關惡性腫瘤，后被批準用于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等[6]，近年來國外多項研究表明其在天皰瘡的治療中療效顯著。Pedram醫(yī)生等[7]使用單療程RTX聯(lián)合糖皮質激素及免疫抑制劑治療18名難治性天皰瘡（即應用足量糖皮質激素和（或）免疫抑制劑仍有新發(fā)水皰者），發(fā)現(xiàn)使用RTX后自身免疫抗體下降，糖皮質激素相關的不良反應顯著下降，CD20+B細胞下降后在第二次隨訪時恢復，提示RTX治療難治性PV似乎是有效和安全的。Joly教授等[8]在法國進行的一項前瞻性、多中心、平行組、開放的隨機試驗將90名初診天皰瘡患者分為試驗組和對照組，試驗組采用小劑量糖皮質激素聯(lián)合RTX治療，試驗組單獨使用糖皮質激素，結果顯示，一線使用RTX聯(lián)合短期潑尼松治療比單獨使用潑尼松更有效，不良事件更少。Vinay博士等[9]回顧比較了29名初診（早期）及復發(fā)（晚期）的天皰瘡患者采用RTX治療的療效發(fā)現(xiàn)兩組的危險比有統(tǒng)計學意義。眾多研究成果及報道表明，RTX作為新興療法在天皰瘡治療中具有很大的應用價值，美國和歐盟先后批準其作為一線治療藥物用于中重度天皰瘡患者，也促使了其在國際上被建議用于中重度PV的一線治療[10]，國內專家建議也提出將RTX用于天皰瘡[11]。

國內有關RTX治療天皰瘡的研究有限，近期相關報道有常遠等回顧分析了北京大學第一醫(yī)院（2008～2017）年53例天皰瘡采用RTX的治療效果，患者中大部分為復發(fā)難治性天皰瘡，其中12例發(fā)生嚴重不良反應，2例患者死亡，總體CR率為71.7%[12]。楊寶琦等[13]總結了山東省人民醫(yī)院（2013～2019）年RTX治療的6例天皰瘡患者，6例患者中停止治療后完全緩解2例，治療中完全緩解3例，出院后因肺部感染死亡1例。本研究中RTX治療的2例PV患者均系初治，經大劑量糖皮質激素輔助免疫抑制劑和（或）免疫球蛋白后病情改善不明顯，PDAI評分均＞25分，屬于難治性重度天皰瘡[10]。采用類風濕方案注射RTX后病情得到快速控制，隨訪PDAI評分如圖3所示，目前均已達到臨床完全緩解，僅小劑量糖皮質激素維持治療。2例患者治療前除天皰瘡病情外無其他臟器疾病及嚴重感染、免疫抑制等情況，從治療開始隨訪至今未發(fā)生明顯不良反應。流式細胞儀檢測CD20+B淋巴細胞顯示均在1個月左右快速降至0，病例1在12個月后開始有恢復趨勢，病例2在9個月時仍為0（見圖4）。國外文獻報道RTX注射后B細胞在（6～9）個月開始重建，但在2年時仍處于較低水平[5]，有國內學者研究報道B細胞（6～9）個月時開始緩慢上升，9年時恢復至正常水平[12]，筆者后期會持續(xù)跟進患者的B細胞檢測計數(shù)。ELISA檢測天皰瘡抗體（見圖5、圖6），血清Dsg1抗體治療后4個月后二者均轉為陰性，病例2抗Dsg3抗體從5個月后至今檢測為陰性。病例1抗Dsg3抗體在6個月時轉為陰性，在7個月時發(fā)現(xiàn)Dsg3抗體有升高跡象，近4個月檢測中持續(xù)陽性并有升高趨勢，口腔有少許淡紅斑，余未見新發(fā)紅斑、水皰，與一些國外報道一致[5]。為了預防復發(fā)，相關人員將糖皮質激素從6mg/d微調至10mg/d，口腔有少許淡紅斑逐漸消退，交代患者規(guī)律隨診觀察。

本研究介紹了本院成功應用RTX治療的2例病例，隨訪時間在9個月以上，療效顯著，后期仍需要隨診觀察長期療效和不良反應，并復習了相關國內外文獻，長期使用較大劑量糖皮質激素和免疫抑制劑治療天皰瘡常并發(fā)諸多并發(fā)癥，且長期使用較大劑量糖皮質激素也導致天皰瘡皮損愈合慢。RTX在中重度天皰瘡的治療中顯示出其獨特優(yōu)勢，能快速控制病情并減少糖皮質激素的用量，值得在國內患者中推廣使用。