顏玉飲聯合果酸治療肝腎陰虛型黃褐斑的臨床觀察

李 偉，肖 玉，杭玲琳，王宇潤，李 華，葉建州

（1.通海縣中醫醫院，云南 通海 652700；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021）

黃褐斑是一種常見的慢性、獲得性面部色素增加性皮膚病，臨床表現為深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，對稱分布，好發于面頰、前額及下頜，亞洲育齡期女性發病率高達30%[1]。該病的病因及發病機制，普遍認為與遺傳易感性、日光照射、性激素水平變化、黑素合成增加、皮損處血管增生、炎癥反應及皮膚屏障受損相關，前三者是黃褐斑發病的主要因素，治療以減少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修復皮膚屏障、抗光老化為指導原則，臨床上穩定期黃褐斑通常采用系統及外用藥物治療基礎上聯合果酸化學剝脫術、光電等綜合治療[2]。中醫治療黃褐斑堅持“整體觀念、辨證論治”兩大原則，具有療效穩定、不良反應少、突出整體調節、易為患者接受等優勢[3]，目前已成為臨床治療黃褐斑患者的理想途徑[4]。我院采用顏玉飲加減聯合果酸對2020年6月至12月所收治的60例女性肝腎陰虛型黃褐斑患者進行治療，臨床療效較為理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至12月在本院皮膚科門診就診的女性黃褐斑患者60例為研究對象，遵隨機數字表法隨機分成治療組和對照組。治療組：30例，年齡（29～52）歲，平均（41.33±5.90）歲，病程5個月～5年，平均（22.43±13.90）個月；對照組：30例，年齡（29～50）歲，平均（38.55±5.85）歲，病程6個月～6年，平均（23.41±14.51）個月。兩組患者年齡（Z=-1.83）、病程（Z=-0.27）等一般資料均無統計學差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：① 符合黃褐斑診斷標準[5]；② 中醫辯證為肝腎陰虛型[6]，表現為面部黑褐色斑片，大小不等，形狀不規則，分布于兩顴、耳前和顳部，伴有腰膝酸軟、頭暈目眩、耳鳴眼澀、月經不調，五心煩熱，舌淡紅少苔，脈沉細；③ 近1個月內未進行其他黃褐斑藥物及光電等治療；④ 受試者愿意在整個治療期間不直接暴露于陽光下，或者暴露的情況下使用SPF＞30的防曬產品；⑤ 患者無明顯內分泌疾病及其他疾病引起的色素沉著；⑥ 患者自愿簽署知情同意書，依從性良好。排除標準：① 果酸過敏者；② 妊娠或哺乳期女性；③ 面部有皮炎及濕疹、活動性單純皰疹、疣、光敏感性皮膚病等；④ 瘢痕體質者及面部近期有手術史者。

1.3 觀察組療法

1.3.1 顏玉飲口服 方中主要有女貞子30g、旱蓮草15g、明玉竹 45g、炒柴胡 15g、冬瓜仁 30g、白芍 30g、丹參30g、肉蓯蓉15g、玫瑰花6g、水蛭10g。加減藥：月經量少：加山藥30g、丹參30g；情緒急躁易怒：加郁金15g、香附15g；經期腰酸：加杜仲15g、淫羊藿15g；眠差易醒：加合歡皮15g、夜交藤30g。煎服方法：冷水600ml泡藥1h，小火煮沸10min，取汁400ml，日服2次，每次200ml，早餐、晚餐后半小時溫服，第二天加水重新泡藥重新煎煮，方法同前，2日1劑，連服12周。

1.3.2 果酸治療 選擇果酸活膚液（美國Neostrata公司）對治療部位進行涂抹，用特制刷子蘸取0.5ml杏仁酸快速均勻涂抹面部（在10s內涂完），再用刷子蘸取0.5ml甘醇酸快速均勻涂抹面部（在10s內涂完），刷酸過程中觀察顏面紅斑情況及患者自覺癥狀，若患者局部自覺痛癢不能忍受或局部紅斑較明顯時，則用中和液在局部進行點涂終止治療，若患者全臉或大面積自覺痛癢不能忍受或大面積紅斑較明顯時，觀察2min左右，如癥狀減輕或緩解，則繼續觀察，如癥狀持續加重，則用中和液進行全臉終止治療，以中和涂抹后不再產生泡沫為止，一般治療時間為15min，治療后敷醫用面膜+冷噴20min。甘醇酸濃度從最低濃度開始，甘醇酸濃度根據刷酸反應依次增加。果酸治療每4周1次，共治療4次。囑患者果酸治療期間嚴格防曬。

1.4 對照組療法 對照組單純予顏玉飲口服治療，治療方法、次數同觀察組。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效判斷標準 按照《黃褐斑和白癜風的診療標準》（2010年版）[5]判斷療效：① 痊愈：消退面積≥90%且色斑顏色基本消失；② 顯效：消退面積≥60%且色斑顏色明顯變淡；③ 有效：消退面積≥30%且色斑顏色變淡；④ 無效：消退面積＜30%且色斑顏色無變化。總有效率=（痊愈+顯效+有效）÷總例數×100%。

1.5.2 MASI評分[7]即黃褐斑面積和嚴重指數（melasma area and severity index,MASI）評分，按黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量。色素沉著面積評估：分前額（F）、右面頰（MR）、左面頰（ML）、下頜（C）4個區域，分別賦予30%、30%、30%和10%的權重。依色素斑累及這4個區域面積的百分比，分別計分（A）：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分，計為（0～4）分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]。最大為48分，最小為0分。

1.6 不良反應觀察 記錄患者治療期間及治療后的不良反應，如紅斑、干燥、脫屑、刺痛等，分析原因并予以對癥處理。

1.7 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計數資料用例或率表示，行X2檢驗；計量資料用±s表示，數據為正態分布時采用獨立樣本t檢驗，數據為非正態分布時采用非參數檢驗。P≤0.05說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療過程中，對照組有1例因未規律就診脫落，最終完成試驗59例。觀察組總有效率為86.67%，對照組總有效率為79.31%，兩組總有效率比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較（n，%）

2.2 MASI評分比較 兩組患者治療前MASI評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），結果見表2。

表2 兩組MASI評分比較（±s，分）

表2 兩組MASI評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療8周后 治療12周后 療程結束后4周觀察組 30 12.73±3.04 11.27±3.22 7.03±3.54 4.70±3.85對照組 29 12.03±3.16 10.72±3.36 8.83±3.55 6.69±3.81 Z-0.84 -0.69 -2.10 -2.43 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應 觀察組有部分患者治療時出現刺痛、紅斑等不適，給予吹小風扇、冷噴后均緩解，未影響后續治療。

3 討論

黃褐斑，中醫稱之為“黧黑斑”“面塵”或“肝斑”。明·陳實功《外科正宗》謂：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤……兼或憂思動火勞傷等件。但此生于夫主不利，疑事不決者常有之。”認為本病因腎陰不足，陰不勝陽，不能對抗日曬、紫外線等外來火熱之邪，加之氣血虧損，不能榮于面，火熱之邪進一步傷陰化燥，火熱燥化后則顏面陰津焦枯而呈黃褐斑，治療上宜滋陰補腎；并且認為本病與憂思惱怒、過度勞累、情緒焦慮等有關。云南省已故名老中醫劉復興教授也認為黃褐斑多因腎氣不足，腎水不能上承或因肝郁氣結，肝失條達，郁久化火，灼傷陰血，致使顏面氣血失和而發病，且針對肝腎陰虛型黃褐斑，自擬顏玉飲進行治療。顏玉飲共由10味藥組成，方中女貞子、旱蓮草（二至丸）為平補肝腎之劑，主治肝腎陰虛，為方中君藥。玉竹質柔而潤，養陰潤燥，澤顏美白；白芍滋陰柔肝、養血潤膚；肉蓯蓉，補腎益精、益髓悅顏，冬瓜仁潤澤肌膚、增白祛斑，四藥共為臣藥。柴胡疏肝解郁，玫瑰花上行頭面、理氣解郁、和血散瘀，丹參祛瘀養血，水蛭破血通絡、逐瘀祛斑，此四藥共為佐使藥。諸藥合用，共奏滋補腎、疏肝解郁、化瘀祛斑之功，達到美容祛斑、潤膚增白之效。趙文斌等[8]研究表明由顏玉飲制成的祛斑合劑有一定的延緩皮膚衰老的功效，其作用機制可能是通過提高SOD活性，增強機體抗氧化能力，抑制脂質過氧化產物MDA以及Lpf的生成和積聚，減輕對成纖維細胞和膠原蛋白的損害，故用于治療黃褐斑有較好的臨床效果。

果酸化學結構為α-羥基酸（AHAs），主要源于各種水果，俗稱果酸。果酸的分子結構較小，水溶性、活性、親和性較好，能有效滲透到皮膚深層，松解角質層細胞間的粘連，去除多余角質，加快皮膚新陳代謝速度，促進真皮膠原再生、粘多糖合成和表皮細胞更替，進而有效淡化色素、促進皮損修復[9]，成為治療黃褐斑的有效方法及手段。果酸在低濃度時有表皮松解的作用，高濃度時可導致表皮松解，清除損傷表皮和色沉，因此在治療期間應對患者狀態進行密切觀察，出現不適時及時選擇中和液進行處理[10]。臨床觀察中發現，果酸治療黃褐斑3次以上效果比較明顯，這可能與果酸治療濃度依次增高有關。

綜上所述，顏玉飲加減聯合果酸治療肝腎陰虛型黃褐斑，臨床療效顯著，患者滿意度高，值得臨床推廣。