SAPHO綜合征1例

劉乖麗，何云婷，楊璐檜，李玉葉

（昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科，云南 昆明 650032）

1 臨床資料

患者男，16歲。面部丘疹、結節、膿皰3個月，雙小腿伸側膿皰伴腰背、雙側肩關節、髖關節疼痛1周。患者3個月前無明顯誘因于面部出現紅色丘疹、針尖至米粒大小膿皰，伴癢痛。當地醫院就診后診斷“痤瘡”，予激素、抗生素等藥物（具體不詳）治療后皮損未見明顯好轉。1周前患者原因不明于雙小腿伸側出現致密的針尖至米粒大小淺表膿皰，面部皮損加重，出現結節，癢痛明顯，并出現發熱，體溫最高達38.0℃，同時伴有腰背、雙側肩關節、髖關節疼痛，疼痛劇烈至無法行走，需家屬輪椅推行，遂至骨科就診，診斷不明，考慮患者皮疹嚴重，故建議患者皮膚科就診。患者既往體健；家族中無類似疾病史。體檢：腰椎、雙肩關節、髖關節壓痛(+)、叩痛(+)，行走、站立及彎腰困難。皮膚專科查體：面部見密集分布的針尖至黃豆大小的紅色丘疹、丘膿皰疹、結節，以兩側面頰及前額為甚。部分膿皰破潰、流膿、滲血，干涸后表面覆黃痂或黑痂。雙小腿伸側皮膚見密集或散在針尖至米粒大小的膿皰，部分結痂（見圖1）。血常規：紅細胞3.86×1012/L，血小板423×109/L，余項目正常；肝腎功未見明顯異常。HLA-B27、類風濕因子、抗核抗體譜正常，T-SPOT、梅毒、HIV陰性。骨盆正位片檢查示：雙側髖臼發育不良可能；左側恥骨下支局部密度稍低，構合影可能，骨質改變待排；左側股骨小轉子與坐骨結節間隙縮窄，坐骨-股骨撞擊待排；S1隱裂。腰椎MRI平掃檢查示：腰骶椎骨質信號T1WI上減低；掃描野內左側骶髂關節面下局部骨質似有少許水腫，左側髂骨旁軟組織少許水腫（見圖2）。

圖1 皮膚專科查體（1a～1b：面部大量丘疹、膿皰、結節；1c～1d：雙小腿伸側皮膚散在米粒大小的膿皰、結痂）

圖2 骨盆正位片檢查圖示

診斷：SAPHO綜合征。

治療：腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑：阿達木單抗（修美樂）40mg/次；調節細胞正常角化、抑制皮脂分泌：異維A酸10mg bid；治療3d后患者即感骨關節疼痛基本緩解，可正常行走，皮疹部分消退、結痂，未再出現發熱。后繼續予阿達木單抗40mg/次肌注每2周1次（共完成3次治療），2個月后復診皮疹明顯消退（見圖3），骨關節疼痛較前明顯緩解，后電話隨訪至今半年未復發。

圖3 治療結果（3a～3d：治療2個月后面部、雙下肢丘疹、膿皰、結節基本消退）

2 討論

SAPHO綜合征是一種罕見的慢性免疫介導的自身炎癥性疾病，于1987 年由 Chamot等[1]首次提出。臨床表現為以滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎為特征的癥候群，主要損害皮膚、關節和骨骼。發病以青中年為主，女性多于男性。其發病機制尚未明確，目前多認為與痤瘡丙酸桿菌感染、自身免疫、遺傳等相關。皮膚損害常表現為掌跖膿皰病、銀屑病樣皮損、嚴重痤瘡或化膿性汗腺炎[2]。骨關節表現包括骨炎、骨質增生、滑膜炎、關節病伴有疼痛、壓痛，受累部位有時可腫脹和發熱。以胸肋、胸鎖關節、骶髂關節或髖關節、膝關節和踝關節等最為常見[3]。影像學檢查如X線、CT、MRI、全身骨顯像及PET/CT在SAPHO綜合征骨關節異常的評估和鑒別診斷中起著重要的作用，特別是亞臨床病灶。

SAPHO綜合征目前多采用2012年在Semin Arthritis Rheum中更新的診斷標準，包括4點：① 骨關節表現+聚合性痤瘡或爆發性痤瘡或化膿性汗腺炎；② 骨關節表現+掌趾膿皰病；③ 骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；④ 慢性多灶性復發性骨髓炎包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。滿足以上條件中任意一條即可診斷[4]。但由于其臨床表現有異質性和隱匿性，可在任何年齡發生，可表現為骨骼、多關節的損害伴或不伴皮膚病，涉及皮膚科、風濕免疫科、骨科等多學科，經常不被識別，延誤診治，導致疼痛加劇、骨關節畸形、功能喪失。

本例患者以聚合性痤瘡起病，伴多關節疼痛，影像學檢查見部分骨質改變、水腫，符合上述第一條診斷標準，故診斷為SAPHO綜合征。患者初起表現為聚合性痤瘡，經激素、抗生素、外擦藥物等常規治療后無好轉，后出現多關節疼痛曾至骨科就診，因伴嚴重的面

部痤瘡及雙下肢膿皰，未能明確診斷，轉至皮膚科完善相關檢查后才得以明確。因此臨床遇到嚴重的痤瘡經常規治療效果不明顯，尤其伴骨關節疼痛者需警惕SAPHO綜合征，需完善影像學檢查，多學科聯合，早期識別，及時治療，避免畸殘的發生。

目前，國內外對SAPHO綜合征的治療沒有統一的指南和標準。臨床多使用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等，抗生素、雙膦酸鹽等藥物也有一定的療效，但停藥后易復發，全身副作用較多，對嚴重或反復發作病例反應不佳。研究表明，TNF-α參與了SAPHO綜合征的發病，在炎癥、急性期反應誘導和趨化中至關重要，組織活檢發現，在SAPHO綜合征患者骨組織中有大量TNF-α生成[5]，因此抗TNF-α藥物如阿達木單抗、依那西普等可作為對常規藥物無反應或難治的的治療選擇[6、7]，療效安全可靠。

患者診斷明確后，立即予阿達木單抗靶向治療，配合維A酸類藥物治療后病情得到快速控制，關節疼痛立即緩解，皮疹不再進展，后輔以非甾體抗炎藥維持短期治療，療效確切。因此對于難治性的SAPHO病例排除禁忌后早期使用TNF-α拮抗劑可迅速控制病情，緩解癥狀，減少復發，療效較傳統藥物更確切。