肺部體循環CTA 在咯血介入栓塞治療中的臨床價值*

王巍颋 余亮 涂永輝 熊景良

（江西省胸科醫院CT 室 南昌 330006）

咯血是呼吸系統疾病常見癥狀之一，常見于肺結核、感染、支氣管擴張、肺部腫瘤等。而大咯血是呼吸內科常見的危重癥，容易發生窒息，導致生命危險，單純藥物治療死亡率為50%～100%[1]。發生大咯血時，患者急診手術風險很大，或不具備外科手術指征[2]。從1974 年報道第一臺支氣管動脈（BA）栓塞術成功以來，放射介入技術以其創傷小、止血效果立竿見影、最大程度保留了肺功能、可爭取外科手術機會等特點，逐漸被臨床醫師廣泛應用。很多國內外學者認為放射介入治療是咯血內科治療欠佳患者理想的治療手段[3～5]。隨著介入技術的發展，國內外學者發現，咯血的責任血管除了常見的支氣管動脈以外，還常見于鎖骨下動脈的分支、胸廓內動脈的分支、肋間動脈、食管固有動脈、膈下動脈、肩胛下動脈分支等等[6～9]。在介入手術中，醫師要檢出、栓塞所有的責任血管，如果耗時太長，醫患雙方的輻射曝光時間都會增加，造影劑使用接近閾值，引起造影劑腎病的概率也增加[10～12]。因此在手術前預判責任血管的檢查手段顯得很有必要。隨著CT 技術的迅速發展，多排螺旋CT 技術不斷革新，掃描速度、分辨率不斷提高，各種重建技術問世，咯血的責任血管在CT 血管造影（CTA）檢查中能夠大部分檢出，而且能夠在3D圖像中準確定位[13～16]，使介入手術能夠有的放矢。本研究分析不同咯血患者的主要出血責任血管，探討CTA 對不同責任血管的檢測效率以及經導管動脈栓塞術（TAE）治療的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019～2020 年在江西省胸科醫院行TAE 治療的大咯血患者121 例臨床資料，患者術前經CTA 檢查。男94 例，女27 例；年齡19～88 歲，平均58.5 歲。結核患者（結核組）66例、支氣管擴張患者（支氣管擴張組）29 例、腫瘤患者（腫瘤組）14 例、感染患者（感染組）12 例。另外收集30 例體檢健康者作為正常組，肺部CT 基本正常或病灶較少，由增強圖像重建薄層進行CTA 重建。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA 檢查 采用我院128 層日立螺旋CT 進行CTA 檢查，采取仰臥位，掃描范圍肺尖至L2椎體下緣。管電壓120 kV，管電流200～250 mAs，造影劑碘佛醇或碘普羅胺100 ml，注射流速4.0～4.5 ml/s，動脈期掃描后0.625 mm 重建，采用容積顯示VR、多平面重建MPR、最大密度投影MIP、曲面重建CRP 等方法重建責任血管。CT 責任血管認定：支氣管動脈，由體循環發出，經過肺門根部達到支氣管肺內。左右支氣管動脈標記為R、L，支數標記為N。異位的支氣管動脈單獨統計。（1）肋間動脈，增粗迂曲，沿增厚的胸膜（胸膜肥厚＞3 mm）走行，較對側增粗，認定為責任血管；（2）食管固有動脈，一般起源于T6～T9層面降主動脈，可見食管固有動脈分支進入肺門或病灶內；（3）肋頸干，兩側鎖骨下動脈發出，位于第一、第二肋間走行，增粗迂曲進入兩上肺病灶或肥厚胸膜，認定為責任血管；（4）胸廓內動脈，可見分支進入兩上中肺病變影內，或進入肥厚的胸膜（胸膜肥厚＞3 mm），認定為責任血管；（5）膈下動脈，包括腹主動脈、腹腔干、腎動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈、食管固有動脈、肝動脈等等，增粗迂曲進入膈上實變影或肥厚的胸膜影（胸膜肥厚＞3 mm）內。

1.2.2 數字減影血管造影（DSA）檢查 患者取仰臥位，消毒、局部麻醉后，右側腹股溝水平股動脈穿刺，置入導管鞘，將導管尖端在透視下推至T4～T6水平，尋找左、右支氣管動脈開口，將非離子型造影劑8～10 ml 以1～2 ml/s 速度注入，同時采集圖像，記錄造影劑中支氣管動脈數量、起源、共干、變異情況，并記錄出血血管。擴大尋找范圍，在兩側鎖骨下動脈、主動脈弓、腹腔干區域尋找異常出血、供血血管。根據情況，利用聚乙烯醇顆粒（PVA）、明膠海綿顆粒、彈簧圈等栓塞，直至責任動脈血流停止，再次造影確認栓塞良好，結束手術，拔出導管，對穿刺點壓迫止血。

1.3 觀察指標 統計不同患者的主要咯血責任血管，統計患者BA 起源，分析咯血患者BA 直徑與正常組的差異性，分析CTA與DSA 檢出責任血管數量的差異性和一致性，隨訪TAE 治療的有效率。

1.4 統計學分析 采用SPSS24.0 軟件進行統計學分析。支氣管動脈與正常組的差異性，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義；CTA與DSA 檢出責任血管數量的差異性，由于數據大部分在1～4 支之間，經過SPSS 正態性檢驗，P＜0.05，不符合正態分布，使用相關樣本威爾科克森符號秩檢驗（Wilcoxon），Sig＞0.05 說明差異性小，并進行組內相關系數（ICC）一致性檢測，＞0.75 強相關；0.40～0.75 中等相關，＜0.40 弱相關。

2 結果

2.1 各組主要責任血管 感染組檢測出39 支責任血管，其中支氣管動脈36 支，約92.3%，包括1 支異位的支氣管動脈，約2.6%；其次為肋間動脈2 支，約5.1%；膈下動脈1 支，約2.6%。結核組檢測出545 支責任血管，其中支氣管動脈208 支，約38.2%，包括19 支異位的支氣管動脈，約3.5%；其次為肋間動脈142 支，約26.1%；膈下動脈72 支，約13.2%；胸廓內動脈45 支，約8.3%；肋頸干42 支，約7.7%；胸外側動脈13 支，約2.4%；食管固有動脈12 支，約2.2%；肩胛下動脈6 支，約1.1%；胸上動脈5 支，約0.9%。支氣管擴張組檢測出223 支責任血管，其中支氣管動脈89 支，約39.9%，包括9 支異位的支氣管動脈，約4.0%；肋間動脈50 支，約22.4%；膈下動脈32支，約14.3%；胸廓內動脈24 支，約10.8%；肋頸干14 支，約6.3%；食管固有動脈12 支，約5.4%；肩胛下、胸外側動脈各1 支，各約0.4%。腫瘤組檢測出83 支責任血管，其中支氣管動脈41 支，約49.4%，包括3 支異位的支氣管動脈，約3.6%；肋間動脈24支，約28.9%；胸廓內動脈7 支，約8.4%；膈下動脈4支，約4.8%；肋頸干3 支，約3.6%；胸外側動脈2 支，約2.4%；食管固有動脈、胸上動脈各1 支，各約1.2%。

2.2 咯血患者支氣管動脈起源 本次共檢出支氣管動脈374 支，其中左支氣管動脈170 支，右支氣管動脈172 支，異位的支氣管動脈32 支；其中331 支來源于T4～T7之間降主動脈壁，約88.5%；11 支來源主動脈弓，約2.9%；異位的支氣管動脈約占8.6%，均來源于鎖骨下動脈及其分支。

2.3 咯血患者與正常患者支氣管動脈直徑對比使用獨立樣本t檢驗，方差不齊，記錄不假定方差結果。正常組左側支氣管動脈直徑＜咯血組左側支氣管動脈，正常組右側支氣管動脈直徑＜咯血組右側支氣管動脈（P＜0.05）。見表1。

表1 咯血患者與正常患者支氣管動脈直徑對比（mm，）

表1 咯血患者與正常患者支氣管動脈直徑對比（mm，）

2.4 CTA、DSA 對咯血責任血管檢出率對比CTA、DSA 對咯血責任血管檢出率比較，左與右支氣管動脈、食管固有動脈、肋頸干Sig 值＞0.05，差異性小，一致性＞0.75，一致性高；異位的支氣管動脈、胸廓內動脈Sig 值＜0.05，差異性較大，一致性0.40～0.75，一致性中等；肋間動脈、膈下動脈Sig 值＜0.05，差異性較大，一致性＞0.75，一致性高。見表2。

表2 CTA、DSA 對咯血責任血管檢出率對比

2.5 TAE 治療有效率及復發率 術后門診隨診以及電話追蹤，術后及隨診無咯血及痰中帶血者40例，術后少許痰血但治療原有疾病后無咯血及痰血者39 例，共79 例患者治療效果良好，占65.3%；術后偶有痰血口服止血藥有效患者37 例，共116 位患者治療有效，有效率95.9%。術后復發咯血患者5例，2 例選擇住院藥物止血治療，2 例選擇再次TAE治療，1 例選擇外科手術治療，復發率4.1%。121 例患者中2 例患者在1 年左右去世，死因為重癥感染或原有基礎疾病。

3 討論

肺部感染一般病史較短，肺部正常結構破壞較少，因此，主要責任血管為支氣管動脈，少數可見異位的支氣管動脈、肋間動脈或膈下動脈。

腫瘤患者一般病史較長，在腫瘤生長過程中，會有持續的血管生成以及血流供應，以滿足其生長、發展、轉移的需求，一旦供血血管破裂，就會造成咯血。本研究結果顯示，除了在肺門旁走行的支氣管動脈、食管動脈為主要責任血管外，由于腫瘤生長的位置以及轉移的位置不同，肋間動脈往往會沿著肥厚的胸膜進入腫瘤旁，肋頸干、胸廓內動脈的分支往往與上中肺的腫塊關系密切；中下肺出現腫瘤以及相關病變時，往往膈下動脈增粗迂曲，進入膈上病灶內。胸壁受侵時，胸外側動脈、胸上動脈等胸壁血管往往可見分支進入胸壁的腫塊影內。

結核患者若病史較短，病灶較少，往往是支氣管動脈供血或異位的支氣管動脈供血，少數可見膈下動脈供血。若病史較長，肺部有大面積的實變、空洞、萎縮，胸膜廣泛增厚，往往具有較多的非支氣管動脈異常供血。DSA 還觀察到胸壁走行的肩胛下動脈、胸外側動脈、胸上動脈的分支為咯血的責任血管。

支氣管擴張患者往往病史長，反復發作，持續進展。在縱隔及肺門的支氣管動脈、食管固有動脈往往增粗迂曲嚴重，胸膜肥厚、肋間動脈增粗迂曲。由于病灶往往中下葉較多，胸廓內動脈、膈下動脈占有較大比例，胸壁走行的血管供血較少。

大部分左、右支氣管都來源于T4～T7的降主動脈壁，咯血患者往往支氣管動脈增粗迂曲。本研究結果顯示，對比正常組咯血患者支氣管動脈明顯增粗，代表供血增多。異位的支氣管動脈基本都來源于鎖骨下動脈及其分支。左與右支氣管動脈、食管固有動脈大多起源于降主動脈，位于縱隔中心位置，干擾較少，往往增粗迂曲，在現有128 層CT 的分辨率以及多種重建方法下，檢出率基本接近DSA，敏感性較高，誤差較少。工作中發現，往往縱隔多量鈣化時，追溯走行及起源會有一些困難，尤其是左側支氣管動脈。需要結合多種重建方式以及對比平掃的圖像。

肋頸干位于第一、二肋間，兩上葉病灶較多，胸膜明顯增厚，CTA 觀測到其增粗迂曲時，進入兩肺尖的病灶內或肥厚的胸膜時，可以做出提示。本研究結果顯示，CTA 檢測敏感性較高，誤差較少。

異位的支氣管動脈若沿著右側縱隔升主動脈、腔靜脈、右肺動脈間隙走行，很容易受到動脈期大血管的偽影干擾。如果存在多根支氣管動脈的情況，很容易遺漏。本研究結果顯示CTA 檢測示誤差較大，敏感性中等。因此在工作中應該一一追溯支氣管根部的每一根支氣管動脈，如果出現無法確定起源的支氣管動脈，提示可能存在異位的支氣管動脈。

肋間動脈數量較多，由上而下增粗，CTA 只能根據胸膜的厚度、兩側肋間動脈的直徑對比、是否有分支進入肺實變判斷，比較局限，而DSA 還可以觀察到其造影劑溢出、分支增多、周旁組織強化等現象。本研究結果顯示CTA 敏感性高而誤差大。CT醫師工作中可以在診斷報告中提示，但是介入醫師應該謹慎考慮判斷。

胸廓內動脈為責任血管往往出現在右中葉、左上葉舌段病變及鄰近胸膜肥厚。胸廓內動脈往往不增粗，CTA 僅僅根據其是否有分支進入胸膜及實變影來判斷，如果分支顯影不明顯，容易遺漏。DSA 單獨的胸廓內動脈造影可以清晰地觀察到分支增多、病灶的供血以及造影劑溢出。本研究結果顯示CTA誤差較大，敏感性中等。筆者認為CTA 在術前檢測胸廓內動脈是否為責任血管的作用有限。

膈下動脈由于其解剖位置不存在干擾，CTA 很容易觀察到，看其是否增粗迂曲、是否進入膈上實變或肥厚的胸膜來判斷。本研究結果顯示，CTA 敏感性較高，但是誤差較大。而DSA 除了可以觀察到其增粗迂曲外，還可以觀察到造影劑外溢以及肺動脈早顯影的征象，CTA 在僅有的一期動脈期掃描觀察不到，因此存在誤判和漏判的概率。

肩胛下動脈、胸外側動脈、胸上動脈為胸壁內走行的血管，在動脈期單期掃描時，CTA 雖然可以觀測到，但是沒辦法判斷是否有分支進入胸腔內。本研究認為CTA 對上述血管大部分情況下不能起到術前的提示作用。

大部分患者TAE 術后治療有效。在積極治療原有疾病并治療有效的情況下，超過半數的患者能夠痊愈。原有疾病治療效果不佳以及反復發作，可能存在反復發作的痰血，配合口服的止血藥能夠短暫地控制出血。主要為大面積的支氣管擴張以及較嚴重的結核患者，如果原有病情加重，未來仍然存在大咯血的可能。本研究存在一定的局限性。我院作為省級傳染病醫院，咯血患者中結核占有較大比例。因此腫瘤、感染等患者比例較小，樣本量較少，對統計學結果有一定的影響。本研究主要采集的數據為2019～2020 年的患者，術后追蹤療效時間不足2 年，不能準確統計復發率。雖然DSA 作為金標準，但急診介入手術受操作者的臨床經驗以及患者的耐受能力影響較大，對之后的統計分析結果有影響。綜上所述，大咯血患者主要責任血管為支氣管動脈，但是不同患者病史以及肺部病變存在差別，存在很多非支氣管動脈的多重供血的可能。CTA 對咯血的責任血管有著比較高的敏感性，部分責任血管有一定的誤差率，能夠起到較好的術前指導和預判工作。TAE手術的有效率高，復發率較小，應該作為急診大咯血患者的主要治療手段之一。