自體骨粉、帶蒂肌膜骨膜瓣在改良式乳突根治術中的應用

張冠峰 邵麗郡 國江華 賀曉培 陳廣理

（1 河南省禹州市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 禹州 461670；2 鄭州大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科 河南鄭州 450052）

中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病，尤其是中耳膽脂瘤因較高的發病率，成為耳鼻喉科醫生關注的重點。手術是中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎的有效治療方法。目前最常用的外科手術是改良式乳突根治術[1]，主要目的是解除中耳病變，但由于該術式術后乳突會形成一個開放的空腔，患者常伴隨反復耳漏、聽力下降、頭暈等一系列的并發癥[2]。相關研究顯示，乳突根治術后進行乳突填塞可減輕不良反應[3]。因此，本研究選取改良式乳突根治術患者，旨在觀察單純改良式乳突根治術與術后應用自體骨粉、帶蒂肌膜骨膜瓣進行乳突填塞的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019 年7 月～2020 年12 月耳鼻喉門診就診的中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎患者30 例（30 耳）作為研究對象，隨機分成對照組與治療組，每組15 例15 耳。治療組男9 例，女6 例；年齡31～65 歲，平均（46.58±8.71）歲；病程3～40 年；膽脂瘤11 例，化膿性中耳炎4 例。對照組男7 例，女8 例；年齡24～60 歲，平均（42.80±12.60）歲，病程2～35 年；膽脂瘤9 例，化膿性中耳炎6 例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比研究。

1.2 手術方法 兩組均在全麻下進行改良式乳突根治術。治療組取距耳后溝0.5～1.0 cm 處作切口，分離皮下組織達顳肌淺層，于顳肌筋膜骨膜交界顳線水平切開，留蒂于乳突后下緣，前部擴大耳后部分，并下切筋膜骨膜瓣達骨質，鈍性分離肌膜骨膜瓣，顯露外耳道后緣、下緣；耳科磨鉆留取足夠乳突皮質健康骨粉，行改良式乳突根治術，磨除并輪廓化乳突，完全清除中耳乳突及鼓室內病灶，使乳突形成開放的空腔，延伸切開外耳道前上及下壁，平行于外耳道切開外耳道皮膚，形成肌骨膜-外耳道皮瓣復合瓣；切除耳后皮下切口內部分耳甲腔軟骨，擴大外耳道口（耳甲腔成形術）；生理鹽水+抗生素沖洗清潔術腔；根據術中情況行鼓室成形術或用軟骨行鼓膜修補、筋膜行瘺管封閉；將自體健康骨粉填塞乳突空腔，將復合瓣翻回覆蓋于骨粉填塞的空腔上，進一步充填乳突腔，確保無骨粉裸露；外耳道內置入紅霉素明膠海綿，外填塞碘仿紗條，逐層縫合耳后皮下及皮膚切口，耳后加壓包扎。對照組除不進行復合瓣及骨粉填塞，其余同治療組。兩組術后均靜脈滴注抗生素7～10 d，拆除耳后縫線出院，術后第15 天換藥并抽出碘仿紗條，隨后根據恢復情況換藥處理。

1.3 觀察指標 兩組均隨訪90 d，對比兩組治療前后氣骨導差（500～2 000 Hz）、氣導聽閾（500～2 000 Hz）及干耳時間、干耳率，記錄治療后鼓膜術腔形態結構。

1.4 統計學方法 研究數據錄入Microsoft Excel，采用SPSS23.0 統計學軟件分析，計量資料使用參數檢驗（配對t檢驗、非配對t檢驗），計數資料使用非參數檢驗（χ2檢驗、Fisher 確切概率法），P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后氣骨導差均值（500～2 000 Hz）對比 在500～2 000 Hz 區間，兩組患者治療前氣骨導差均值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組氣骨導差均值均下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后氣骨導差均值對比（dB HL，）

表1 兩組治療前后氣骨導差均值對比（dB HL，）

2.2 兩組治療前后氣導聽閾均值（500～2 000 Hz）對比 在500～2 000 Hz 區間，兩組患者治療前氣導聽閾均值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組氣導聽閾均值均下降，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后氣導聽閾均值（500～2 000 Hz）對比（dB HL，）

表2 兩組治療前后氣導聽閾均值（500～2 000 Hz）對比（dB HL，）

2.3 兩組治療后干耳時間及干耳率對比 治療組治療后干耳時間短于對照組（P＜0.05），兩組干耳率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療后干耳時間及干耳率對比（）

表3 兩組治療后干耳時間及干耳率對比（）

2.4 兩組治療后鼓膜術腔形態結構對比 術后第90 天，兩組均干耳，但治療組術腔縮小，形成的新外耳道腔光滑稍大、清潔，鼓膜完整且呈灰白色，不需再依賴醫師隨訪清理；對照組新的外耳道腔寬大、內陷、凹凸不平，鼓膜呈現內陷情況，部分外耳道由于內陷的后壁，常痂皮積聚、自潔引流差，依賴醫師后續反復的隨訪清理。

3 討論

中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見可破壞骨質、易復發的耳部疾病，嚴重時會導致顱內外并發癥發生。由于改良根治性乳突切除術暴露術野更完全，清除病變更徹底，能很好解決術后復發的問題[4]。但由于該術式不保留外耳道后壁，術后會遺留開放的乳突空腔，使得外耳道喪失自潔功能，導致腔內痂皮堆積增加感染機會，需要依賴醫師頻繁的隨訪清理；而過大的空腔增加了助聽器試配問題，使得聽力無法進一步改善[2]，因此對開放的乳突空腔進行處理可以明顯提高手術治療效果[5]。

在開放式乳突根治術中，磨除大部分乳突皮質會損傷乳突腔內上皮的再生，使術后無上皮覆蓋的空腔骨暴露，導致組織液分泌增加，延長術后干耳時間；而對面神經嵴、鼓室及乳突天蓋半規管竇腦膜角等術腔死角的清理，均會使術后乳突腔產生不規則的形態凹陷，外耳道后壁因喪失骨支持而失去自然的形態結構[6]，影響術后乳突腔的通暢和引流，造成痂皮堆積，增加再感染機會，術后需要長時間反復清理[7]。此外，聽力重建依賴于術后鼓膜良好振動和鼓室足夠容量對聲的有效傳導，鼓室容量越大，鼓膜振動面積及幅度增加，使得聲傳導得到良性維持[8]。但磨除了乳突皮質及外耳道后壁的乳突空腔形成負壓使鼓膜內陷、鼓室容量減小，進而使聲振動在傳導過程中無法有效進行。因此，在乳突閉腔填塞時將自體骨粉盡量干燥且壓實的填塞入乳突腔，避免填入鼓室內而導致鼓室腔縮小。在瓣膜覆蓋時完全遮蓋可裸露骨粉所有的角落并封閉，增加骨粉牢固性并減少流失，這為術后聽力保持并提高提供了必需的基礎，也更凸顯乳突閉塞對于聽力重建的必要。

乳突腔填塞材料的選擇，目前臨床上已經應用的有骨粉、筋膜、骨膜瓣、脂肪、肌肉等自體材料及多種生物材料，其多樣性也說明了單純的材料填塞也并非絕對理想的充填方法[9]。本研究使用自體骨粉填充并以帶蒂肌膜骨膜移植瓣進行閉塞，旨因骨粉為自體乳突骨屑，留取方便又無排異、接近乳突自然骨質，而帶蒂移植瓣是由多個耳后動脈的分支為基礎血供，具有良好血液循環，可以更好的成活并使術腔更好地愈合[10]。此外，由于皮瓣良好地柔韌性可以使其在乳突腔的各個角落進行調節，使閉塞物更完全貼合的覆蓋骨壁，使組織液的分泌減少，術后更快地達到干耳，降低術后再感染的風險機會、術腔肉芽形成的可能，使耳漏及肉芽增生導致外耳道閉鎖的發生機會減少。

本研究結果顯示，兩組患者術后第90 天隨訪均達到干耳，治療效果得到肯定。但在術后的干耳時間、聽力、術腔及鼓膜外觀上存在明顯差異，治療組平均在31 d 左右即達到干耳，對照組平均干耳時間達41 d 左右；術后兩組聽力改善效果存在差異（P＜0.05）；此外，治療組干耳后的新外耳道呈桶狀且光滑，對照組的新外耳道呈不規則凹陷伴隨不同程度痂皮堆積。結果說明，在改良式乳突根治術后進行乳突填塞對于術后干耳、聽力及術腔自然形態的恢復上具有積極促進作用。乳突腔的填塞使得術后的術腔更接近自然形態，既降低了復發率，也減少了因術后空腔造成的不良表現，使術后僅需較少的腔體護理，從而降低對醫生的依賴，提高患者的生活質量，降低醫院的資源負擔，值得臨床繼續推廣應用。