經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術對肺大皰患者術后康復及疼痛程度的影響

鄭勇

（河南省濮陽市油田總醫院心胸外科 濮陽 457001）

肺大皰是由支氣管炎癥性疾病所致的胸外科疾病，發病機制為肺泡腔內壓力提高促使肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔，其病程較長，可進展為自發性氣胸，嚴重威脅患者健康[1]。單孔胸腔鏡肺大皰切除術是治療肺大皰的重要術式，手術創傷小，對改善患者預后、促進術后康復有著重要意義[2]。但目前臨床對單孔胸腔鏡肺大皰切除術選擇何種入路尚存在爭議。常規經胸入路會造成胸壁肋間神經損傷，導致術后胸部疼痛明顯，不利于術后生活質量改善[3]。經劍突下入路則可從稀疏組織進入縱隔后轉入胸腔，有助于降低術后胸部疼痛程度。本研究旨在分析經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療肺大皰患者的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2019 年9 月我院收治的肺大皰患者73 例作為研究對象，均行單孔胸腔鏡肺大皰切除術，根據入路方式的不同分為對照組36 例和試驗組37 例。對照組男16 例，女20例；年齡23～55 歲，平均（38.94±7.27）歲；病程24～63 d，平均（43.61±6.84）d；左側22 例，右側14例；合并自發性氣胸18 例。試驗組男15 例，女22例；年齡22～57 歲，平均（39.41±7.36）歲；病程22～66 d，平均（44.53±7.02）d；左側21 例，右側16例；合并自發性氣胸19 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準（1）納入標準：經X 線、CT 檢查確診為肺大皰；符合手術指征；單側發病；患者知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并繼發性肺結核、肺氣腫或其他嚴重肺疾病；存在麻醉、手術禁忌證；伴免疫功能或凝血功能障礙。

1.3 手術方法 兩組行單孔胸腔鏡肺大皰切除術。常規消毒鋪巾，取健側臥位，氣管插管全麻，健側肺通氣。對照組于患側腋中線至腋前線第4 肋間作3～4 cm 切口，試驗組在劍突下方作縱切口，長2～3 cm；進入胸腔，分離胸腔粘連，置入胸腔操作儀、切口保護套，探查肺大皰、肺破口，確定病變位置及范圍，采用切割縫合器從肺大皰根部1.5 cm 左右進行夾閉，若存在多個肺大皰則依次切除取出肺大皰，若肺大皰較小則進行電凝灼燒；清潔胸腔并止血，胸腔置引流管引流。兩組術后常規預防感染。

1.4 觀察指標（1）統計兩組術中出血量、手術時間、胸腔引流量、引流管置管時間、住院時間。（2）比較兩組術后24 h、48 h、72 h 疼痛程度。以視覺模擬評分法（VAS）進行評估，選擇帶有0～10 刻度的標尺，以0 刻度表示無疼痛，以10 刻度表示劇烈疼痛難以忍受，指導患者選擇符合自己疼痛程度的刻度值，并以刻度值記錄為相應分值，分值越高表明疼痛越劇烈。（3）比較兩組術前及術后24 h 實驗室指標，包括血清C 反應蛋白（CRP）、肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Myo）水平。（4）統計兩組術后并發癥發生情況，包括切口麻木、切口愈合不良、胸腔粘連。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數資料以%表示、行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組術中出血量、手術時間、胸腔引流量、引流管置管時間比較均無明顯差異（P＞0.05）；試驗組住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.2 兩組術后疼痛程度比較 術后24 h、48 h，試驗組疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）；術后72 h，兩組疼痛評分比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較（分，）

表2 兩組術后疼痛程度比較（分，）

2.3 兩組實驗室指標比較 術后24 h，兩組血清CRP、CK、Myo 水平均較術前提高，但試驗組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實驗室指標比較（）

表3 兩組實驗室指標比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 術后試驗組出現切口愈合不良1 例；對照組出現切口麻木5 例，切口愈合不良2 例，胸腔粘連1 例。試驗組術后并發癥發生率為2.70%（1/37），低于對照組的22.22%（8/36）（χ2=4.753，P=0.029）。

3 討論

肺大皰是由肺部炎癥、肺氣腫等繼發所致，可造成支氣管堵塞或狹窄，導致肺泡內氣體難以排出，使肺泡壓力升高，最終形成含氣囊腔。常規藥物治療肺大皰的效果欠佳，易導致肺泡破裂而進展為自發性氣胸，且復發率高。因此，臨床治療肺大皰多以手術為主。

單孔胸腔鏡肺大皰切除術是治療肺大皰的有效術式，具有術野清晰、創傷小、安全性高、術后恢復快等特點，治療效果得到臨床認可[4]。但目前臨床對于該術式手術入路仍存在一定爭議。常規經胸入路單孔胸腔鏡肺大皰切除術的操作難度較低，步驟相對簡單，但會造成胸壁肋間神經損傷，甚至部分患者術后存在嚴重并發癥，且手術范圍局限，難以探查另一側胸腔，具有一定局限性。單孔胸腔鏡肺大皰切除術選擇經劍突下入路則可由稀疏組織進入縱隔，然后轉入胸腔，從而避免損傷胸壁肋間神經[5～6]。肺大皰多位于肺尖或上肺，對于單側發病患者，采用經劍突下入路有助于暴露手術視野，可明確肺大皰位置及具體情況，便于手術操作，但相較于經胸入路并無明顯優勢；而對于雙側發病患者，經劍突下入路可對兩側病變進行同期處理，相較于經胸入路優勢巨大[7]。相關研究指出，經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療肺大皰具有較高安全性，可減輕術后短期疼痛，減少遠期并發癥，且應用于雙側肺大皰患者可顯著縮短手術時間[8]。

本研究結果顯示，試驗組住院時間較對照組短，術后24 h、術后48 h 疼痛評分均較對照組低（P＜0.05），表明經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術可促進肺大皰患者術后恢復，減輕術后疼痛。CRP 是急性時相反應蛋白，在患者受到炎癥損傷、手術應激后呈高水平表達。CK 主要存在于心肌、骨骼肌、平滑肌中，可反映細胞運轉能力、肌肉收縮功能。Myo 是氧結合血紅素蛋白，在肌肉損傷時呈高水平表達。本研究中術后24 h 試驗組血清CRP、CK、Myo 水平均低于對照組（P＜0.05），表明經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術可減輕手術應激損傷及肌肉損傷。另外，試驗組術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術具有較高安全性。綜上所述，經劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療肺大皰，可縮短康復進程，降低術后疼痛程度，減輕應激反應及肌肉損傷，且安全性高。