關節鏡輔助下復位內固定治療脛骨平臺骨折的臨床療效*

王永勝，高楗勃，解文全，孫宇寰，楊廣杰

（1.河南大學第一附屬醫院骨科，河南開封 475000；2.32117部隊衛生連，吉林臨江 134600）

膝關節骨創傷在臨床較為常見，大部分患者表現為脛骨平臺骨折，且伴有不同程度的關節軟骨、半月板、韌帶損傷，因此相較于其他單純骨折，治療更為棘手，術后恢復面臨的困難也更多［1］。脛骨平臺骨折診治、術后護理不當均可能導致膝關節畸形或關節功能障礙等，因此在治療脛骨平臺骨折中應慎之又慎。既往臨床在治療時選擇切開復位鋼板內固定，該方式雖能夠保證骨折愈合及關節功能的正常，但手術創傷大，術后恢復慢，同時感染風險也大［2-3］。隨著現代醫學的發展，外科手術一直朝著更小創傷、更少出血甚至不出血發展，得益于醫療器械的發展，微創手術治療脛骨平臺骨折已經變得成熟［4］。本次研究中將河南大學第一附屬醫院收治的脛骨平臺骨折患者作為研究對象，比較傳統術式與微創術式在治療脛骨平臺骨折中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理委員會批準，從2018 年2 月至2019年10 月間河南大學第一附屬醫院收治的脛骨平臺骨折患者中選取82 例作為研究對象。入選標準：①經X 光等診斷確診為脛骨平臺骨折，且為單一橫面骨折，伴有不同程度的韌帶、半月板等損傷；②自愿參與本次研究。排除標準：①合并其他位置骨折；②合并有器官器質性損傷、惡性腫瘤、免疫系統疾病、凝血系統疾病等疾病；③精神、認知功能障礙；④治療依從性差。將入選的患者按照隨機數表分為對照組（40 例）和觀察組（42例），其中對照組男性23 例，女性17 例；年齡18～70 歲，平均（42.58±7.95）歲；骨折分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型12 例。觀察組中男性24 例，女性18 例；年齡18～70 歲，平均（43.10±7.86）歲；骨折分型：Ⅰ型14 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者傳統切開復位內固定治療，術前進行冰敷及藥物消腫治療，待患者腫脹消除后開展手術治療。術前通過X 光、CT 等明確患者骨創傷基本情況，常規腰硬聯合麻醉，消毒鋪巾后在患者膝關節內側或外側作切口，暴露脛骨平臺，于半月板下橫向切開關節囊，向上提拉并固定半月板，暴露骨折位置，之后對骨折平面進行復位，使關節面平臺恢復到正常生理形態，可選擇鋼板、螺釘等進行固定。完成固定后，修復關節囊，合并半月板，細心縫合韌帶、肌肉及皮質。術后常規抗感染及康復鍛煉。

1.2.2 觀察組 該組實施關節鏡下微創復位內固定治療，手術準備同傳統手術一致。依據患者的X 光、CT 等資料選擇在膝關節內側或外側入路，置入關節鏡后，應用生理鹽水沖洗患者的關節腔，清除小游離體，之后檢查骨折的具體情況、塌陷程度、骨折分型等。依據患者骨折類型選擇治療方法，對于脛骨平臺骨折為I 型骨折的，采用關節鏡下按壓復位，借助克氏針對塌陷骨塊進行撬撥復位，復位后以拉力螺栓固定；對于Ⅱ型、Ⅲ型骨折的，則在脛骨平臺下作縱向切口，以皮質骨折線處入路，關節鏡下撬撥塌陷平臺并復位，以克氏針作臨時固定，對于缺損部分選擇自體髂骨作植骨填塞，再以干板、螺釘進行內固定。術后放松止血帶5～10 min 后對足背動脈的波動及肢端微循環進行密切監測，預防骨筋膜綜合征的發生。手術結束時放置負壓引流，保留48 h，每日以冰袋冷敷2～4 h，術后常規抗感染，依據患者的恢復情況選擇合適的時機陸續開展被動、主動康復鍛煉，促進患者的恢復。術后7 d，逐漸嘗試指導患者使用拐棍攙扶行走，并開展其他更大強度的康復鍛煉。值得注意的是康復鍛煉需循序漸進，以患者耐受程度為基礎，逐步提高強度。

1.3 觀察指標

①記錄整理患者的手術時間、術中出血量、切口長度等資料并比較。②以疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估患者的術后疼痛程度，評估時間為術后4 h、12 h、24 h、48 h。③以美國特種外科醫院膝關節評分（Hospital for Special Surgery,HSS）評估患者的膝關節功能恢復情況，包括關節功能、疼痛、活動度、屈曲、畸形等，總分100 分，得分越高，患者的膝關節功能越理想。④比較兩組患者的治療療效，評估時間術后3 個月。療效判定，顯效：膝關節疼痛消失，關節功能、形態正常，患者可自由行走、慢跑；有效：膝關節伴有極輕微疼痛，但關節功能、形態、屈伸度等正常，患者可緩慢行走；無效：未恢復到以上判定。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 對資料進行分析處理，計量資料采用均值±標準差（）來表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術基本情況比較

觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術基本情況比較 （）

表1 兩組手術基本情況比較 （）

2.2 兩組術后疼痛程度比較

觀察組術后4 h、12 h、24 h、48 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較 （,分）

表2 兩組術后疼痛程度比較 （,分）

2.3 兩組術后膝關節功能恢復情況比較

觀察組術后1 個月、3 個月膝關節功能HSS評分高于對照組（P<0.05）；而在術前、術后6 個月HSS 功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術后膝關節功能恢復情況比較 （,分）

表3 兩組術后膝關節功能恢復情況比較 （,分）

2.4 兩組治療療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.443,P=0.035），見表4。

表4 兩組治療療效比較

3 討論

近年來隨著社會經濟的發展，交通事故、工業生產等導致的膝關節骨創傷也呈上升趨勢。膝關節是重要的關節，人體的活動、行走均離不開膝關節，具有支撐、活動等重要功能［5］。膝關節由股骨髁、脛骨平臺、髕骨等組織構成。由于位置特殊，在遭受到外力劇烈沖擊后極易發生骨折等骨創傷［6］。既往在治療脛骨平臺骨折中往往采用大切口切開復位內固定治療，該術式需在膝關節內側或外側作大切口，打開關節囊和半月板再進行復位相關操作，由于手術創傷大、出血量大，同時手術暴露時間長等原因，患者的術后恢復會面臨感染風險大，切口恢復慢、骨折愈合慢等問題，尤其是年齡較大的患者，術后風險更是遞增［7-8］。

隨著微創手術的發展，應用關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折的術式越來越成熟，在過去的報道中有指出，關節鏡下治療脛骨平臺骨折有以下優點：①切口小，出血小，術后恢復更快，術后感染風險更小；②手術時術野清晰，能夠進行各種細微操作，降低手術難度；③對碎骨、軟骨、凝血塊的清除徹底，術后發生組織黏連、修復不良的風險更小［9-10］。而本次研究結果顯示，觀察組患者手術時間、切口長度、術中出血量的指標均優于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05），表明就手術開展的基本指標而言，關節鏡輔助下治療脛骨平臺骨折更具優勢。而患者的術后疼痛程度變化比較，也表明使用關節鏡輔助治療的術后疼痛程度更低，原因與切口小、手術中侵入性操作更少等相關。此外觀察組患者在術后1 個月、3 個月的膝關節功能HSS 評分的比較中高于對照組，則表明在關節鏡輔助下治療，患者恢復更快，能夠顯著的縮短恢復時間，幫助患者盡快恢復到正常生活中。因此在總有效率效率的比較中，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。將本次研究結果與沈忠杰等［11］對比，在結論上基本一致。

綜上，利用關節鏡輔助下復位內固定治療脛骨平臺骨折，能夠在降低創傷的前提下，促進患者術后及早恢復，因而筆者認為關節鏡微創手術具有較高的臨床應用與推廣價值。