人工機(jī)械瓣膜與生物瓣膜在二尖瓣置換術(shù)中的療效觀察

林世廷，陳凱明，賴鋒華，朱伯衛(wèi)

（廣東省高州市人民醫(yī)院心血管外科三區(qū)，廣東高州 525200）

引起心臟瓣膜發(fā)生病變的原因有：風(fēng)濕性心臟病、缺血性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等，臨床較常見的有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣受累。患者發(fā)生瓣膜性心臟病后會(huì)引起各類生理功能的紊亂，造成心臟血流和功能的異常，65 歲以下人群發(fā)病率約為2%左右，而75 歲以上人群的發(fā)病高達(dá)13%左右，嚴(yán)重影響了我國(guó)居民的生活質(zhì)量和身體健康［1-3］。心臟瓣膜置換術(shù)是治療重度心臟瓣膜病的首選方法，目前，心臟瓣膜主要有人工機(jī)械瓣膜、生物瓣膜兩類［4-5］。研究報(bào)道，生物瓣膜并發(fā)癥低，治療效果較好；也有研究報(bào)道人工機(jī)械瓣膜再次手術(shù)機(jī)率低，患者術(shù)后死亡率低，存在爭(zhēng)議較多［6-8］。為了給廣東省高州市人民醫(yī)院心血管外科三區(qū)心臟瓣膜病患者選擇更適合的瓣膜類型，對(duì)72 例心臟瓣膜置換術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療效果及心臟指標(biāo)、并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行了比較分析，發(fā)現(xiàn)生物瓣膜置換患者療效好于人工機(jī)械瓣膜，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以廣東省高州市人民醫(yī)院2016 年3 月至2017年8 月收治的72 例二尖瓣置換術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（36 例）和觀察組（36 例）。兩組患者均滿足《心臟病學(xué)》中關(guān)于心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，4］，且具有手術(shù)治療適應(yīng)癥。其中，對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡63～75 歲，平均（69.4±5.8）歲；心臟瓣膜發(fā)病原因：風(fēng)濕性心臟瓣膜病16 例，先天性心臟瓣膜病8 例，退行性心臟瓣膜病9 例，心內(nèi)膜炎3 例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)4 例。觀察組男19例，女17 例；年齡64～76 歲，平均（70.3±6.1）歲；心臟瓣膜發(fā)病原因：風(fēng)濕性心臟瓣膜病18例，先天性心臟瓣膜病9 例，退行性心臟瓣膜病7例，心內(nèi)膜炎2 例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9 例，Ⅲ級(jí)19 例，Ⅳ級(jí)8 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究?jī)山M心臟瓣膜患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組擬進(jìn)行心臟瓣膜置換的患者在術(shù)前均先進(jìn)行強(qiáng)心、利尿及補(bǔ)充鉀離子等治療，并給予心肌保護(hù)藥物注射用磷酸肌酸鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20 058621；吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司），擴(kuò)血管藥物等，心力嚴(yán)重衰竭者給予呋塞米（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021160，北京太洋藥業(yè)有限公司）利尿，以減輕患者心臟性水腫。對(duì)照組采用人工機(jī)械瓣膜置換二尖瓣，觀察組采用生物瓣膜置換二尖瓣。兩組患者均取平臥位，在胸骨的正中部位開口，術(shù)中給予膜式氧合器，轉(zhuǎn)流前給予抑肽酶，經(jīng)升主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，經(jīng)主動(dòng)脈根部行灌注插管，使用4∶1 晶／血冷心臟停搏液進(jìn)行灌注，依據(jù)患者情況，適當(dāng)保留其瓣葉結(jié)構(gòu)，通過(guò)二尖瓣房間隔切口部位置換人工機(jī)械瓣膜或生物瓣膜，均采用間斷縫合法固定人工瓣膜。術(shù)后，均給予心電監(jiān)護(hù)、排痰、機(jī)械輔助呼吸等特技護(hù)理措施，密切觀察患者引流液的量、顏色、體征等變化。

1.3 觀察指標(biāo)

以兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、心功能指標(biāo)、治療有效率及并發(fā)癥為本研究觀察指標(biāo)。其中，心功能指標(biāo)包括：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）與左心房?jī)?nèi)徑（LA）。治療效果依據(jù)《心臟瓣膜手術(shù)后病態(tài)率及死亡率報(bào)告指南》進(jìn)行評(píng)價(jià)，共有3 個(gè)等級(jí)，成功、病態(tài)、死亡，成功率為治療成功患者與總?cè)藬?shù)之比。患者并發(fā)癥包括：瓣周漏、血栓栓塞、心內(nèi)膜炎、心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 （n=36,）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 （n=36,）

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

術(shù)后2 周，兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，且兩組術(shù)前與術(shù)后各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療有效率比較

術(shù)后18 個(gè)月，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.909,P=0.088）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

術(shù)后18 個(gè)月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.545,P=0.011）。見表4。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較 （n=36,）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較 （n=36,）

表3 兩組治療有效率比較 （n=36）

表4 兩組并發(fā)癥比較 （n=36）

3 討論

心臟瓣膜病是我國(guó)心臟外科較常見的一類疾病，也是一種不可逆的病變，且患者病情會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸加重，最終使心臟的結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)異常，甚至造成心臟擴(kuò)大、心力衰竭等十分嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，給患者的生命健康造成威脅［9-11］。心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療心臟瓣膜病最佳的選擇，能夠延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量。臨床使用的瓣膜類型，主要是人工機(jī)械瓣膜和生物瓣膜，其中人工機(jī)械瓣膜的組織相容性比較差。在術(shù)中，容易引起患者心律失常而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)后的并發(fā)癥較多，且需要終身采取抗凝治療［12-13］。生物瓣膜的瓣葉比較柔軟，術(shù)后患者僅僅需要進(jìn)行短期抗凝治療，且術(shù)后血栓等并發(fā)癥較少，更有助于提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。另外，生物瓣膜在手術(shù)過(guò)程中能夠較好的維持患者的心肌需氧平衡，相對(duì)減少了心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性更高［14-15］。

本研究對(duì)廣東省高州市人民醫(yī)院72 例心臟瓣膜患者分別進(jìn)行了人工機(jī)械瓣膜與生物瓣膜二尖瓣置換術(shù)。結(jié)果顯示，生物瓣膜置換患者使用手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較少，提示生物瓣膜置換術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，分析原因可能是因?yàn)樯锇昴げ牧陷^柔軟，減少了對(duì)患者心臟的刺激，且更有利于維持術(shù)中的心肌需氧平衡，使手術(shù)過(guò)程中的心律失常等發(fā)生較少，手術(shù)過(guò)程更順利，從而減少了手術(shù)時(shí)間。兩組患者心功能指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，且并無(wú)明顯差異，提示心臟瓣膜手術(shù)能夠明顯的改善患者心臟功能，是治療心臟瓣膜病的一種較好選擇。觀察組治療成功率明顯高于對(duì)照組，但是二者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示生物瓣膜在治療心臟瓣膜疾病中成功率更高，原因可能與生物瓣膜自身材料較柔軟減少了對(duì)患者的刺激，組織相容性更好，從而促進(jìn)了患者的恢復(fù)。但是由于本研究病例數(shù)較少，兩組治療有效率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，提示生物瓣膜置換術(shù)后引起的并發(fā)癥明顯少于人工機(jī)械瓣膜，原因可能與生物瓣膜對(duì)心臟的刺激較少，且組織相容性好有關(guān)，另外生物瓣膜術(shù)后只需要短期進(jìn)行抗凝治療，也減少了患者血栓等的發(fā)生概率。本研究對(duì)二尖瓣置換患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、心功能指標(biāo)、治療成功率及并發(fā)癥進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)生物瓣膜具有明顯的優(yōu)勢(shì)，為本科室二尖瓣的置換提供了可靠的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)總結(jié)了手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)及操作技巧，為臨床治療心臟瓣膜疾病提供了經(jīng)驗(yàn)。在給患者進(jìn)行心臟瓣膜置換前，應(yīng)該制定詳細(xì)的手術(shù)方案，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該仔細(xì)的設(shè)計(jì)瓣膜的擺放角度，避免瓣膜對(duì)心臟的壓迫、摩擦，使心臟破裂零或減少發(fā)生。本研究由于病例數(shù)較少、人力資源等限制，數(shù)據(jù)結(jié)果可能會(huì)有一些偏差，在接下來(lái)的工作中，研究小組將會(huì)進(jìn)一步的深入探討，以為臨床提供更多可靠的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，生物瓣膜在二尖瓣置換術(shù)中能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，且生物瓣膜置換術(shù)后患者各項(xiàng)心功能指標(biāo)較好，治療有效率高，并發(fā)癥少，適合在臨床推廣應(yīng)用。