彈力線套扎術聯合外痔切除治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的療效觀察

謝曉，曾慶松，司劍煒

（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普通外科，河南南陽 473000）

痔瘡是臨床常見的的一種肛腸疾病，發病機制為肛管末梢或直腸下端靜脈發生擴張、迂曲而形成隆起靜脈團。根據痔的部位可以分為內痔、外痔、混合痔，癥狀表現有便血、脫垂、疼痛、瘙癢及腫脹等，部分患者由于對疾病認識不足加上羞于就醫等原因，耽擱了診治而使病情發展為Ⅲ、Ⅳ度混合痔，此時保守治療手段無效，需要采取手術治療。目前臨床治療該病的術式較多，如傳統的外剝內扎術、選擇性痔上黏膜切除術及痔上黏膜環切釘合術等，術式雖多種多樣但均有一定的局限性，有必要探索一種既能改善臨床癥狀，又可減少并發癥的術式［1-2］。本研究旨在探討彈力線套扎術聯合外痔切除治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2019 年1 月在南陽醫學高等?？茖W校第一附屬醫院治療的120 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組60 例。對照組男性37 例，女性23例；年齡21～78 歲，平均（47.45±3.36）歲；病程2～25 年，平均（10.36±4.24）年。觀察組男性35 例，女性25 例；年齡24～75 歲，平均（48.32±3.07）歲；病程1～28 年，平均（11.42±3.86）年。納入標準：①符合《痔臨床診治指南（2006 版）》［3］中關于Ⅲ、Ⅳ度混合痔的診斷標準，即便血、痔核脫出，齒線上下黏膜皮膚隆起連成一體；②對研究內容知情，并簽署同意書；③無肛門形態、功能異常。排除標準：①混合痔嵌頓；②合并肛周膿腫、肛瘺、直腸脫垂、腸道感染性疾??；③嚴重心、肝、腎功能不全；④合并惡性腫瘤、嚴重糖尿病、造血系統疾病；⑤妊娠期或哺乳期女性、凝血功能障礙；⑥精神疾病、交流障礙、依從性差。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前12 h 采用110 mL 甘油灌腸劑［福建延年藥業有限公司，國藥準字H35021335，規格：110 mL（46.8%）］進行灌腸，術前6 h 禁水、禁食。采用SY-TZQ 自動彈力線痔瘡套扎器（重慶尚業醫療器械有限公司，注冊證號：渝械注準20162090045）、Harmonic 超聲刀（美國強生公司）。麻醉由同一醫師實施蛛網膜下腔麻醉，體位采用側臥位。

1.2.1 對照組 接受傳統外剝內扎術：麻醉滿意后消毒肛管，擴肛充分暴露痔核，在痔核底端做V 形切口并銳性剝離皮膚、皮下靜脈團、痔組織，范圍達齒線上0.5～1.0 cm，使用組織鉗鉗夾痔核根部，用7 號絲線做8 字牢固縫扎，減掉約2/3 殘端，使用電刀充分電凝止血；修剪創緣使引流通暢后用凡士林紗條填塞切口，采用紗布塔型加壓包扎并用寬膠布固定。

1.2.2 觀察組 接受彈力線內痔套扎術聯合超聲刀外痔切除術：麻醉滿意后消毒術區皮膚、鋪巾，使用組織鉗鉗夾外痔并于肛緣皮膚做V 形切口，使用超聲刀沿著V 形切口銳性切除外痔，切除范圍到齒線上約0.2～0.5 cm，修剪創面以保證引流；外痔切除完后使用肛門鏡以充分暴露肛管，仔細觀察肛管并明確內痔的位置，連接套扎器與電動負壓吸引器并檢查密封性，將套扎器槍管經肛門鏡置入肛管并使槍頭充分接觸內痔黏膜，打開負壓吸引器開關并將內痔組織吸入槍管內，待負壓值達到-0.08～-0.10 MPa 時，360°轉動驅動輪，發射彈力線環套。將推線管釋放輪轉動到數字1 并釋放第1 根推線管，同理依次釋放第2 根、3 根推線管，收緊彈力線環套以牢牢扎緊內痔組織，打開負壓釋放開關以釋放套扎組織，向后抽拉推線管使彈力線前端露出，于打結處上約4～5 mm 處剪斷彈力線，完成第1 個套扎，其他內痔組織套扎方法同上。

兩組術后不予以鎮痛泵鎮痛，術后6 h 內禁水、禁食，6～24 h 內進食流食，術后予以抗生素以抗感染，跟蹤隨訪1 個月。

1.3 評價指標

①比較兩組圍手術期指標：包括術中出血量、手術時間、術后首便時間、術后首便肛門疼痛評分、創面愈合時間；采用視覺模擬評分法［4］評估肛門疼痛程度，滿分為10 分，分值越高表明疼痛越嚴重。②比較兩組臨床療效，參照《中醫內科病癥診斷療效標準（試行）》［5］制定臨床療效的判定標準：a.無臨床癥狀，痔核完全萎縮、創口愈合為治愈；b.腫物脫出、便血等明顯減輕，痔核縮小明顯、創口部分愈合為顯效；c.腫物脫出、便血等有所減輕，痔核略有縮小、創口未愈合為有效；d.腫物脫出、便血、痔核無變化為無效?？傆行?治愈率+顯效率。③比較兩組并發癥情況：跟蹤隨訪1 個月，記錄兩組肛門出血、肛門水腫、痔核脫出、肛門狹窄及肛門失禁等發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組術中出血量、手術時間、術后首便時間、術后首便肛門疼痛評分及創面愈合時間低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較 （n=60,）

表1 兩組圍手術期指標比較 （n=60,）

2.2 兩組治療后臨床療效情況

觀察組治療后總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.183,P=0.041）。見表2。

表2 兩組治療后臨床療效情況 ［n=60,n(%)］

2.3 兩組并發癥情況

觀察組術后發生肛門出血1 例，肛門水腫1例，肛門狹窄1 例；對照組術后發生肛門出血3例，肛門水腫3 例，痔核脫出2 例，肛門狹窄2例，肛門失禁1 例。觀察組并發癥總發生率低于對照組（5.00% vs.18.33%），差異有統計學意義（χ2=5.175,P=0.023）。

3 討論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊，是臨床常見的多發病，發病率約為50.1%，約占肛腸疾病的98%?；旌现淌莾戎膛c外痔間通過靜脈叢相互融合而形成的一整體性隆起組織，混合痔的分度通常以內痔分度為準，Ⅲ、Ⅳ度混合痔指的是痔核脫出肛門外，用手還納較難或是還納后又脫出的較為嚴重的混合痔，需要通過手術治療［6-7］。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、手術時間、術后首便時間、術后首便肛門疼痛評分、創面愈合時間、并發癥發生率低于對照組，臨床療效總有效率高于對照組。分析其原因為外剝內扎術是既往臨床治療混合痔所用的傳統術式，包括剝離外痔以及切除內痔核，把脫出的病變組織切除，開放切口引流以使其自然愈合；但術中需要切除>3 個痔核時，需要保留一定的肛管黏膜橋、皮橋以避免術后肛門狹窄，操作復雜、手術時間較長，且該術式對黏膜損傷大，術后疼痛感強且創面水腫明顯，創面愈合慢，肛門狹窄、肛門失禁等并發癥也較多［8-9］。

彈力線內痔套扎術聯合超聲刀外痔切除術包括內痔的套扎和外痔的切除，彈力線套扎是在自動痔瘡套扎術上改進而來。既往自動痔瘡套扎術常采用膠圈套扎，容易出現套扎不緊、膠圈滑脫的情況；而彈力線強度高且表面摩擦力大，可以極度緊縮而加大套扎力度，一般不會出現滑脫，而且套扎的痔核組織比膠圈更大，并且實施三重套扎，可有效上提肛墊。彈力線環套牢固扎緊內痔組織，阻斷痔的血供，進而減輕痔的血流瘀滯及充血肥大狀態，逐漸使痔因缺血缺氧而發生萎縮、壞死、脫落；脫落后的潰瘍面極小且組織修復后自愈，最大程度保證肛墊結構的完整性，從而減少對肛門精細控便能力的影響，此外痔血管因閉塞完全而極少出現術后出血現象［10-11］。利用超聲刀進行外痔切除，因超聲刀有超強的切割功能和止血功能，操作時不產生煙霧、無焦痂，術野清晰；此外因齒線下組織受陰部內神經支配且對痛覺敏感性強，外痔切除時不可避免會損傷到齒線下組織，故患者術后肛門會有劇烈疼痛感。超聲刀切除外痔時，切割、凝固部位的溫度<80℃，對組織的損傷小、術中出血量少，患者疼痛輕，有利于預后［12］。

綜上所述，Ⅲ、Ⅳ度混合痔采用彈力線套扎術聯合外痔切除術治療效果確切，可有效減少術中出血量少、縮短手術時間、術后疼痛程度輕，且并發癥少，有利于患者術后康復。