PBL 教學模式在實習醫師臨床教學中的應用探索

劉雪蓮，黃玉茵，卓文玉，顏學梅，唐超，蔣顯成

1.黔西南布依族苗族自治州人民醫院科教科，貴州興義 562400；2.黔西南布依族苗族自治州人民醫院腎內科，貴州興義 562400；3.黔西南布依族苗族自治州人民醫院新生兒科，貴州興義 562400；4.黔西南布依族苗族自治州人民醫院眼科，貴州興義 562400；5.黔西南布依族苗族自治州人民醫院神經內科，貴州興義 562400

實習醫師在臨床實習期間能更充分了解所在科室日常工作流程，同時也能夠將掌握的理論知識對應到實踐工作中[1]。 實習階段為實習醫師正式進入臨床工作提供了過渡平臺，為其后續參與臨床工作奠定良好基礎[2]。而臨床實習是所有實習醫生后續能夠獨立參與臨床工作的重要過程，有必要加強對于實習醫師問題發現及解決能力的培養。在實習期間由醫院內各科室具備豐富經驗的醫生負責帶教工作，可選擇不同模式完成此階段教學活動[3]。 傳統中臨床帶教以跟班跟床學習或一對一理論講述等方式為主，在學習模式上較為單一，不利于激發實習生興趣及參與熱情。隨著帶教在醫院工作中重要性的逐漸提升，促使越來越多的教學模式被引入其中，而PBL 便是其中之一。 該次研究選取2020 年1—12 月50名醫院內科實習醫師采用不同帶教模式，分析了PBL 帶教模式的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院內科實習醫師50 名為觀察對象，依據隨機抽樣法分組，對照組采用傳統帶教法教學，觀察組采用PBL 教學模式帶教。 對照組25 名男女比為18:7；年齡22～25 歲，平均（23.26±1.01）歲。觀察組25 名男女比為19:6；年齡22～25 歲，平均（24.05±1.02）歲。兩組實習醫師在年齡與性別上對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性符合對比調查選樣標準。

1.2 方法

對照組：組內所有實習醫師均采用傳統帶教模式，包括一對一理論講授與跟班跟床學習。

觀察組：組內所有實習醫師均采用PBL 帶教模式，具體如下。

（1）明確教學目標：①引導實習醫師形成臨床思維，培養橫向思維，促使其應用已經掌握的理論知識分析臨床工作實際問題；②通過接觸患者掌握內科常見疾病與對應臨床診治相關技能與操作；③利用實踐問題分析與處理過程，激發實習醫師學習熱情，培養實習醫師獨立學習與處理問題能力；④樹立以患者為中心的醫療服務及責任意識。

（2）教學計劃制訂：帶教老師結合科室工作及帶教需要制定教學計劃，針對每節課設置相應病例。 針對具體病例設置適合問題，可設置2～3 個問題，并在課前預先通知實習醫師。要求實習醫師針對老師所預留的問題進行資料收集與套路，鼓勵實習醫師獨立思考及處理問題。

（3）組內討論學習：實習醫師結合帶教老師的分組進行組內討論學習，針對老師預留問題進行對應資料收集，并與組內實習醫師進行討論。通過討論總結解決問題的方法，并做好在課堂中發表個人言論的準備。

（4）集中討論：老師集中授課時，各小組針對預留問題行總結發言，并針對各小組不同總結進行探討學習。針對診斷方法與治療方案等進行集中討論。集中討論期間帶教老師需給予適當引導，以實習醫師為中心，啟發思維，促使其能夠挖掘出更多新問題，并解決這些問題，形成良好的學習氛圍。

（5）總結：選擇一名或幾名實習醫師進行學習總結，最后由帶教老師對整個案例的討論及問題解決過程做出評價，對實習醫師給予肯定及鼓勵，并對存在疑問的地方進行提出，結合自身經驗為其總結適合處理問題的辦法。

1.3 觀察指標

①統計不同組別實習醫師出科前考核成績，包括理論成績與實踐操作及綜合能力，各項目總分均為100分。②統計不同組別實習醫師參與臨床學習的興趣，采用問卷調查方式進行，判斷為非常感興趣、有興趣、一般、無興趣4 個標準。③統計不同組別實習醫師完成教學任務依從性，包括資料收集、問題分析、案例討論、實踐操作鍛煉4 個項目，各項目總分均為25 分，總分100 分。 ④調查不同組別實習醫師對帶教模式的滿意度。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗；計數資料的表達方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習醫師出科前考核結果對比

觀察組實習醫師綜合能力評分（92.05±1.17）分，高于對照組實習醫師的（88.24±1.14）分，包括理論成績與實踐操作成績均高于對照組實習醫師，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習醫師出科前考核結果對比[（±s），分]

表1 兩組實習醫師出科前考核結果對比[（±s），分]

組別理論成績觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值92.15±1.36 89.26±1.29 7.709＜0.05實踐操作成績綜合能力評分92.05±1.17 88.24±1.14 11.662＜0.05 91.15±1.25 88.24±1.13 8.635＜0.05

2.2 兩組實習生參與學習興趣對比

觀察組中1 名實習醫師對臨床學習興趣度不高，對照組中6 名實習醫師對臨床學習興趣度不高，組間實習醫師參與學習興趣度對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習醫師參與學習興趣對比[n（%）]

2.3 兩組實習醫師完成教學任務依從性對比

觀察組實習醫師完成教學任務依從性總分（93.25±1.14）分，高于對照組實習醫師的（89.24±1.35）分，包括資料收集與案例討論及實踐操作鍛煉等任務依從性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實習醫師完成教學任務依從性對比[（±s），分]

表3 兩組實習醫師完成教學任務依從性對比[（±s），分]

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值資料收集23.24±1.15 21.05±1.06 7.001<0.05問題分析案例討論22.05±1.08 20.25±1.18 7.610<0.05 22.35±1.04 20.35±1.13 6.512<0.05實踐操作鍛煉依從性總分23.32±1.16 20.25±1.17 9.317<0.05 93.25±1.14 89.24±1.35 11.347<0.05

2.4 兩組實習醫師對帶教模式的滿意度對比

觀察組中1 名實習醫師對帶教模式表示不滿意，對照組中7 名實習醫師對帶教模式不滿意，組間滿意度對比差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組實習醫師對帶教模式的滿意度對比[n（%）]

3 討論

臨床帶教工作逐漸發展成為醫院內部主要任務之一，負責為實習醫師提供完善的教學服務[4]。臨床實習對于實習醫師而言至關重要，是其熟悉臨床工作流程及操作技巧的重要途徑。在實習期間由醫院內各科室具備豐富經驗的醫生負責帶教工作，可選擇不同模式完成此階段教學活動。傳統臨床帶教中多采用1 對1 理論講述等方式進行實習，模式較為單一也較為枯燥[5]。在該種帶教模式下以帶教老師為主，實習生多處在被動地位聽從老師的講解，學習缺乏主觀能動性[6]。而臨床實習是所有實習醫生后續能夠獨立參與臨床工作的重要過程，需加強對于實習醫師問題發現及解決能力的培養[7]。顯然，傳統帶教模式在此目標實現中所發揮的作用并不明顯，不利于實習醫生發散獨立思維能力。后期在臨床帶教工作重要性越來越受到關注后，多種全新教學模式被引入到臨床工作中，包括線上線下融合教學模式與PBL 教學模式等[8]。

該次研究中主要針對PBL 教學模式，在內科實習醫師臨床帶教中的應用效果進行了調查。 結果表明，觀察組實習醫師綜合能力評分（92.05±1.17）分，高于對照組實習醫師的（88.24±1.14）分，包括理論成績與實踐操作成績均高于對照組實習醫師（P＜0.05）。 該結果充分證實了對比傳統帶教模式，PBL 帶教模式更有助于提升實習生的出科前考核成績[9-12]。 PBL 教學方式最早出現在美國，與傳統教學方式存在的主要差異在于其更強調以學生主動學習為主的教學觀念。 在這種教學模式下，鼓勵學生自學與討論學習，并對整個學習過程進行反思，關注到以問題解決為中心，綜合多種學習途徑的教學方式應用， 其核心目標在于激發與支持學習者的高水平思維。 臨床帶教效果如何除帶教老師之外，實習醫師的參與依從性作為主要影響因素存在。而結合該次調查結果來看， 觀察組實習醫師完成教學任務依從性總分為（93.25±1.14）分，高于對照組實習醫師的（89.24±1.35）分，包括資料收集與案例討論及實踐操作鍛煉等任務依從性評分均高于對照組（P＜0.05）。PBL 教學模式之所以能夠提升實習醫師的參與依從性，其主要原因在于，教學前與實習醫師一同制定明確的教學目標。 包括逐漸樹立起臨床思維，同時通過與患者的接觸，掌握內科常規疾病以及基礎操作技能等。 在此種情況下，實習醫師充分明確自身學習任務，并有目標地開展后續各項學習活動，對于參與教學依從性具有重要影響。 而在實習醫師參與臨床帶教活動興趣度方面，該次調查中發現，觀察組中1 名實習醫師對臨床學習興趣度不高，對照組中6名實習生對臨床學習興趣度不高，觀察組實習醫師對學習興趣度不高者少于對照組（P＜0.05）。調查結果證實與傳統帶教模式對比PBL 教學模式，更有助于強化實習醫師參與興趣。分析其原因，可能為在PBL 教學模式中，帶教老師會結合具體教學任務，為實習醫師提供相應案例。 同時依據此案例預先設定2～3 個問題。 此種帶有疑問的教學任務設定更有助于吸引實習醫師的關注，激發其分析問題及解決問題的興趣與熱情。 另外，在實習醫師主觀評價方面，觀察組中1 名實習醫師對帶教模式表示不滿意，對照組中7 名實習醫師對帶教模式不滿意，觀察組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。 此結果證實，對比傳統帶教模式，PBL 教學模式更有助于獲取到實習醫師的認可。分析其原因可能為，該種帶教模式更有助于提升其參與興趣，同時其也認為該種帶教模式更能夠提升自身學習效果，由此影響到其滿意度評價。

PBL 教學模式促使參與學習者從原有被動角色轉變為主動角色，有助于培養其自主分析及解決問題的能力[13]。 在小組內互相討論以及集體討論學習中可營造良好的學習氛圍，同時對于培養學習者的語言表達能力也具有積極作用。 實習醫師之間相互交流團隊觀念，可樹立起協作精神，同時激發創造能力，這對于其未來參與臨床實踐工作至關重要[14-16]。 對比傳統較為單一的教學模式而言，PBL 教學模式在聽課注意力與實習者積極性以及語言表達能力培養等方面均具有顯著優勢。在實習者充分討論并集中分析問題后，帶教老師可作出最終總結及補充[17]。 在此期間，實習醫師是主動學習者，而帶教老師則作為引導角色存在。此種教學環境下，對于帶教老師的要求較高，需要其具備充分的臨床工作經驗以及廣泛的專業知識。結合實習醫師具體學習情況以及其表達內容作出綜合評價。在評價過程中，以鼓勵及引導方式為主，針對其問題解決過程中所存在的問題。 尤其針對科室內少見或疑難疾病，將其作為案例進行總結性表述有助于調動實習醫師的主觀能動性。同時也可促使實習醫師盡早了解到在科室內存在多種復雜疾病需要面對，應該為后續參與實踐工作做好充足的準備[18-19]。

綜上所述，醫院日常工作中，帶教任務的重要性越來越受到關注，實習醫師通過有效的臨床學習可為后續實踐工作奠定良好基礎，而PBL 教學模式有助于提升臨床學習效果，同時也可有效提升實習醫師參與學習依從性及興趣度。