公立醫院績效考核存在的問題與建議

□ 耿麗麗 GENG Li-li 孫燕楠 SUN Yan-nan

為推進公立醫院高質量發展，國家在2019 年發布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，對三級公立醫院開展績效考核，以加強和完善公立醫院管理，引導三級公立醫院進一步落實功能定位，提高醫療服務質量和效率，推進分級診療制度建設，為人民群眾提供高質量醫療服務。

公立醫院績效考核導向及考核指標

1.公立醫院績效考核導向。根據文件內容，績效考核的目的是引導公立醫院由規模擴張型轉向質量效益型，由粗放的行政化管理模式轉向全方位的績效管理，促進收入分配方式更加科學、更加公平，提高醫療質量和效率，進一步推進公立醫院改革。可見，公立醫院績效考核的方向在于引導公立醫院明確功能定位和管理模式，合理配置醫療資源，落實公益性，提高醫務人員的積極性，提高醫療服務質量和效率，為患者提供優質的診療服務[1]。績效考核一方面能夠促使公立醫院改革政策切實落地，另一方面考核結果也將成為財政投入、醫保政策調整、發展規劃的重要依據。

2.公立醫院績效考核考核指標。三級公立醫院績效考核體系由醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價4 個一級指標構成，具體細分了14 個二級指標和55 個三級指標。其中定量指標50 個，定性指標5 個。指標導向除國家直接監測比較外，還有逐步提高、逐步降低和逐步完善三個方面。其中醫療質量和持續發展維度主要為逐步提高導向，運營效率維度主要為逐步降低導向。三級公立醫院績效考核指標體系見表1。

表1 三級公立醫院績效考核指標

2.1 醫療質量指標，反映醫院診療能力的標準。醫療質量是醫療機構的工作質量，在公立醫院績效考核體系中，醫療質量考核指標共24 個，在全部55 個指標中占了近一半的數量，可見地位之重。醫療質量是價值醫療的核心，醫院要充分了解患者的就醫需求，重視患者的醫療效果和就醫感受。通過考核門診與出院人次比例、出院患者手術占比、出院患者四級手術比例等，引導公立醫院把功能定位于危急重癥、疑難雜癥，提高醫療水平；通過關注手術患者并發癥的發生比例、Ⅰ類切口手術部位感染率等，考核醫院的質量安全。醫療質量指標有助于醫院合理確定功能定位，保證醫療質量和醫療安全，并不斷完善患者就診流程，提升患者的就醫體驗[2]。

2.2 運營效率指標，體現醫院資源配置的水平。運營效率反映了醫院合理配置資源的能力，是公立醫院加強內部管理、實現精細化管理的關鍵。通過關注資產資源效率、收支結構等指標，考核三級公立醫院運營狀況和資產結構是否合理；通過關注次均費用增幅、醫療收入變化等指標，考核公立醫院醫療費用控制及合理用藥等，減少非必要檢查項目，降低患者的就醫成本。運營效率考核指標有助于醫院制定精細化病種管理策略，控制醫療服務成本，提高醫院的科學化管理能力。

2.3 持續發展指標，反映醫院健康持續運營的能力。持續發展指標是反映醫院人才結構、創新發展狀況等全過程的指標。通過關注醫務人員構成、醫護比等考核醫院員工隊伍的穩定性；通過考核科研成果臨床轉化情況、技術應用指標考核醫院創新發展能力；通過考核信用評價等級反映醫院的信用建設程度。持續發展指標可以引導公立醫院關注人才培養計劃，注重科研成果轉化，培養醫院持續運營能力。

2.4 滿意度評價，提高醫務人員積極性和患者滿意度。滿意度指標主要有患者滿意度和醫務人員滿意度兩方面。醫患關系是開展診療服務過程中最關鍵的關系，對患者滿意度進行考核可以提醒公立醫院要時刻以患者需求為中心，提供更便捷、周到的服務，不斷優化就醫環境和流程，提高患者滿意度；醫務人員滿意程度是醫療服務質量的重要保證，醫院要利用合理的績效考核體系，獎優罰劣、優績優酬，保證公平性。滿意度指標可調動醫務人員提供診療服務的積極性，促使其提供更加高質量的醫療服務，提高患者的獲得感。

三級公立醫院績效考核目前存在的問題

績效考核是一把雙刃劍，科學、有效的考核體系不僅可以提高醫療質量和工作效率，還能激發醫務人員的工作積極性，充分發揮自身潛能。反過來，不合理、落后的考核體系不僅容易挫傷醫務人員的工作熱情，還可能降低醫療資源的使用效率，不利于醫院的持續發展。通過對照公立醫院績效考核這面鏡子，目前三級公立醫院績效考核主要存在以下幾個問題。

1.病案首頁考核重視不夠。公立醫院績效考核文件要求，全國三級公立醫院的醫院質量監測系統要直接對接出院患者病案首頁數據，電子病案錄入準確性對考核結果有直接影響。根據《國家衛生健康委辦公廳關于印發2021 年國家醫療質量安全改進目標的通知》，2021 年國家醫療質量安全改進目標之一是“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”。病案首頁是患者信息最集中的部分，是患者信息的真實資料。但是，一些三級公立醫院病案首頁數據的完整性和準確性仍然存在很大欠缺，如漏填基本情況、出院診斷填寫含糊、病歷書寫不規范等。同時，績效管理中對病案首頁的考核指標權重設置較低，不能引起醫務人員的充分重視。

2.合理用藥管控力度不足。公立醫院績效考核中合理用藥指標共有6 個，包括點評處方在處方總數中占比、抗菌藥物使用強度（DDDs）、門診患者基本藥物處方比例等。但是，目前我國很多三級公立醫院僅僅依靠藥占比指標對臨床用藥情況進行考核，指標單一，不能全面反映臨床科室合理用藥現狀。

3.考核指標權重設置不合理。三級公立醫院要根據國家政策和醫院功能定位合理設置績效考核指標，指標的權重設置反映了醫院的導向。目前，考核指標權重設置不合理主要體現在兩個方面：一是過多強調部分經濟指標，導致錯誤的考核導向。例如，部分醫院將醫療收入列入考核指標，設置較大權重，導致醫院過分追求經濟利益，開大處方、大檢查，偏離了公益性的功能定位。二是忽視了部分考核指標的重要性。例如，忽視了對次均費用增幅的考核，導致次均費用增幅過快，加重了患者的看病負擔，進一步加深了醫患矛盾；考核指標只簡單關注了工作量，未設置能夠體現醫療質量和工作強度的細化指標及權重，不能全面、合理地反映真實績效水平。

4.信息化水平亟待提高。高水平的信息化是公立醫院開展績效考核的基礎，三級公立醫院績效考核的55 個指標，涉及范圍廣，準確程度要求高，需要一套先進的信息系統做保障。然而，部分公立醫院信息化水平落后，缺乏統一的數據平臺，各系統間不能做到資源共享，數據口徑不一致；大量的指標數據需要人工進行填報、統計、核算，不僅效率低下而且容易出錯，極大影響了績效考核的水平。

完善三級公立醫院績效考核的建議

1.加大對病案首頁填寫質量的考核。完善績效考核系統，加入病案首頁填寫質量考核指標。定期開展病案首頁質量管理相關培訓，提高醫務人員病案首頁填寫能力，使病案首頁信息填寫的準確度和完整度進一步提升；加大病案首頁考核權重，明確各臨床科室病案首頁填寫的相關規定，包括是否完整、準確，手術操作編碼、疾病分類編碼等是否遵循國家要求等，提高醫務人員的重視程度。

2.加強合理用藥的管控力度。在公立醫院績效考核體系中，與藥品使用管理的相關指標共10 個，其中3 個為國家監控指標。三級公立醫院應逐項參照績效考核標準，加強醫院的藥品管理制度。完善合理用藥考核指標，將藥占比、處方點評、藥品全流程管理、輔助用藥收入占比等全面納入考核體系，加強國家基本藥物采購與使用、強化處方點評、抗生素使用強度的管控力度；分析藥品使用的成本效益，選擇有效、經濟的治療方案，將有限的藥物資源實現最大程度的療效改善，減少患者的就醫成本[3]。

3.合理設置指標權重，明確醫院導向。考核指標的權重體現了醫院的導向，對員工的診療行為有著重大影響。《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》指出，各省份要結合各自的社會發展水平，指標和權重的設置要考慮各醫療機構的不同情況，使考核更有針對性。同樣，各醫院也要根據醫改要求、醫院的發展方向，合理分配考核指標的權重。考核權重的設置主要采用專家咨詢法，即可以邀請醫療健康行政部門、高校、醫院各部門等相關領域的專家，經過多次研討、反復修訂后確定，同時隨著醫改的深入不斷進行調整。例如，按照《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》文件中“兩個允許”的要求，要逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務性收入在總醫療收入中的考核權重，可以在考核體系中加大“醫療收入中醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）的比例”考核比重；為適應北京市2017 年取消藥品加成、2019 年實行醫耗聯動改革的要求，考核體系中可加大藥占比、耗占比等指標的考核權重。

4.重視信息化系統建設水平和進度。隨著國家醫改的深入，三級公立醫院績效考核系統也將更加精細、更加智能[4]。公立醫院績效考核涉及的指標數量多、范圍大，必須有強有力的信息系統作保障。國家衛健委已將信息化水平納入了公立醫院績效考核系統，在醫療質量指標部分，明確加入了關于電子病歷應用功能水平分級的考核。公立醫院各信息系統間的聯通共享水平直接影響著全院運營管理工作的效率[5]。各公立醫院必須把提高信息化水平提高到重要地位，以現有信息系統歷史數據作為數據源，加強整體運營管理信息系統的建設，打破各系統間的孤島，實現人、財、物、事的全過程管理。全院大數據庫的建立，能夠為進一步提高績效考核工作的精細化、信息化提供有效支撐；同時績效考核結果可以有效監控臨床診療行為，幫助管理層發現醫院運營管理過程中的薄弱環節，及時采取改進措施。

結語

科學可行的績效考核是公立醫院落實功能定位、提高診療水平和工作效率的助推劑，是建設現代醫院管理制度的重要工具。開展三級公立醫院績效考核工作，將有助于各醫院發現績效考核方案中存在的問題和薄弱環節，不斷完善績效考核內容和流程。各醫院應該在公立醫院績效考核的指導和監督下，不斷優化績效考核體系，加強業財融合，充分調動員工的積極性，實現更精細化的運營管理。