運動處方對抑郁癥患者干預效果觀察

□笪苗 DA Miao 朱月莉 ZHU Yue-li 劉敏 LIU Min 江浩 JIANG Hao 張娜 ZHANG Na

抑郁癥（MDD）是一種常見的精神障礙，具有高患病、高自殺、高致殘的特點[1]。不同國家，抑郁癥的12 個月患病率差別較大，從2.2%至10.4%不等，均值約為6%，終生患病率為15～18%，這意味著大約五分之一的人在一生中的某個時刻會經歷一次抑郁發作[2]。女性罹患抑郁癥的風險大約是男性的兩倍[2]。WHO 預測2030 年抑郁癥將成為全球疾病負擔第一位的疾病[1]。MDD 主要臨床表現包括核心癥狀及其他相關癥狀，核心癥狀主要為心境低落、興趣喪失以及精力缺乏[3]。抑郁障礙患者在心境低落的基礎上常常伴有其他認知、生理以及行為癥狀，如注意力不集中、失眠、反應遲鈍、行為活動減少及疲乏感[3]。抑郁癥不僅能夠嚴重影響患者的生活質量和社會功能，也給家庭及社會帶來了巨大負擔[4]。抑郁癥目前主要以抗抑郁藥物治療為主，輔以心理治療或是物理治療[5]。運動處方（Exercise Prescription）是一種針對性強、效果較好的面向患者的運動訓練方法，要了解患者體質、身體健康現狀和平時運動情況，再根據運動目的定制運動處方，促進患者身心健康[6]。根據抑郁癥患者的特點，在藥物治療基礎上以運動處方的形式督促患者進行集體運動，取得良好效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2020 年6—12 月收住精神科的女性抑郁癥患者73 例。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和試驗組，試驗組36 例，對照組37 例。抑郁癥患者入選標準：由2 名主治醫師以上診斷的、符合DSM-Ⅳ中單相抑郁發作診斷標準的女性患者；年齡為18-60 歲；本人或其代理人簽署知情同意。排除標準：合并有惡性腫瘤；濫用精神活性物質；急性或慢性疾病（包括中風、癲癇、高血壓、內分泌疾病、糖尿病、脂肪肝或嚴重的心血管疾病）；經詳細體檢，特別是神經檢查、常規血液檢查和腦部計算機斷層掃描（如有必要）證實的合并的神經或身體疾病；6個月內的具體治療，如經顱磁刺激或電痙攣治療；懷孕、哺乳；體檢、神經檢查、血常規有明顯異常的。本研究已通過醫院倫理委員會批準，在研究前所有研究對象或家屬均自愿簽署知情同意書。

2.方法。對照組單用藥物治療，試驗組在對照組的基礎上同時執行運動處方，療程8 周。

2.1 組建多學科協作干預團隊。科室成立多學科診療團隊（多學科合作）運動處方管理小組，包括科主任1 名，護士長1 名，主管醫生2 名，精神科專科護士1 名，全責護士2 名，康復治療師2 名及心理咨詢師1 名。科室成立運動處方多學科協作干預團隊。其中，高級職稱2 名，中級職稱7 名。科主任及護士長主要負責監督項目實施。主管醫生主要負責患者各項治療方案的決策工作。精神科專科護士負責協助運動處方管理方案的制訂以及運動狀況的評估與評價。全責護士負責抑郁癥患者運動前的篩查與評估。康復治療師主要負責診斷運動處方的實施，制訂個體化、針對性的運動計劃，進行運動治療，動態評價患者的運動狀況，及實行整個團隊培訓工作。心理咨詢師主要負責評估患者的心理狀況。

2.2 運動處方的制定原則。團隊成員在循證的基礎上推薦抑郁癥患者運動處方參數，詳見表1。

表1 抑郁癥患者運動處方推薦參數

2.3 運動前健康評估。收集人口學、疾病及體力活動準備度等信息，了解抑郁癥患者的健康狀況，為制定運動處方及確定其是否需要在運動前進行醫學檢查提供依據。內容包括：①一般資料，包括年齡、BMI、食欲等。②疾病狀況，評估有無自傷、自殺史。③健康體適能測試：心肺耐力是持續體力活動中循環和呼吸系統供氧的能力。采用2 分鐘 踏步實驗評價患者的心肺耐力水平，測試時用計數器記錄受試者在2 分鐘內進行原地踏步時單側腿膝蓋達到指定高度的次數。次數越多，心肺耐力水平越高[7]。

2.4 運動處方的實施。對患者進行運動前的篩查與評估，包括體格檢查、精神檢查和心肺功能，綜合評定患者的運動處方的可行性，并記錄患者基本資料信息。根據運動處方推薦的參數，結合患者年齡、興趣愛好等具體情況確定運動類型、運動頻率、運動時長、運動強度。每周對患者的運動狀況進行連續、動態的隨訪監測，并根據患者情況及時進行運動處方的調整，確保運動安全性和有效性（以一例選擇慢跑運動方式的患者舉例說明，詳見圖1。

圖1 一例選擇慢跑運動方式患者的運動處方

2.5 運動處方的監測。運動項目的特點及抑郁癥患者的實際情況，應注意對患者交待運動過程中進行自我監督的內容，以及病友之間的相互督促的內容。運動處方制定后，患者就要按運動處方所規定的內容進行運動。每周要對身體健康狀況進行評估，如取得滿意的運動效果，就應堅持下去；而未達到治療目標，要查明原因，酌情調整運動處方。每周進行一次評比，對于優秀完成的患者予一些小禮物以示鼓勵。

3.觀察指標。護士用住院患者觀察量表（Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）、抑郁癥篩查量表（Patient Health Ques-tionnaire-9，PHQ-9）由經過培訓的主管護師評定，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），由經過培訓的主治醫師進行分別評定。

（1）NOSIE：共30 個條目，包括社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現、遲緩和抑郁7 個維度，其中社會能力、社會興趣和個人整潔3 個維度總分為積極因素得分，激惹、精神病表現、遲緩和抑郁4 個維度總分為消極因素得分，病情評估總分=128+積極因素得分-消極因素得分。得分越高表示病人病情越輕[8]。

（2）抑郁癥篩查量表（Patient Health Ques-tionnaire-9，PHQ-9）：總分＜5 分為無抑郁癥狀，≥5 分為存在抑郁癥狀，其中5～9 分輕度抑郁，10～14 分中度抑郁，15～19 分中重度抑郁，20～27 分重度抑郁。得分越高表示抑郁癥狀越嚴重[9]。

（3）漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）：用于評定抑郁狀態及其嚴重程度。共包括24 個條目，總分＜8分為正常狀態，8～17 分為輕度抑郁，18～24 分為中度抑郁，＞24 分為重度抑郁[10]。

4.統計學處理。采用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用（）計數，兩獨立樣本均數的比較采用t檢驗；分類資料的比較采用卡方檢驗。p＜0.05 為差異具有統計學意義的判斷標準。

結果

1.兩組女性患者一般資料比較。共入組88 例患者，每組44 例，最終73 例患者完成了研究，其中試驗組36 例、對照組37 例。試驗組7 例脫落，其中3 例提前出院、4 例患者自行退出研究；對照組8 例脫落，其中5 例提前出院、3例自行退出研究。兩組女性患者在年齡、體重等方面的差異無統計學意義（p＞0.05），具體如表2 所示。

表2 患者基本情況()

表2 患者基本情況()

2.兩組患者NOSIE 指標比較。干預前兩組患者NOSIE相關指標比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。干預2 個月后，試驗組患者的NOSIE總分、總積極因素評分顯著高于對照組，試驗組總消極因素評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05），見表3。

表3 患者治療前后NOSIE 評分()

表3 患者治療前后NOSIE 評分()

3.兩組患者PHQ-9 指標比較。干預前兩組患者PHQ-9指標比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。干預2 個月后，兩組患者PHQ-9 指標較干預前均降低，試驗組低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05），見表4。

4.兩組患者HAMD 指標比較。干預前兩組患者HAMD指標比較，差異無統計學意義（p＞0.05）。干預2 個月后，兩組患者HAMD 指標較干預前均降低，兩組比較有顯著差異（p＜0.05），見表4。

表4 患者治療前后HAMD、PHQ-9 評分()

表4 患者治療前后HAMD、PHQ-9 評分()

討論

抑郁癥是一種精神疾病，其特征為情緒低落、失去興趣/享受和精力減退，是導致殘疾的5 大原因之一，也是全球各種原因導致死亡的主要原因[11]。與普通人群相比，抑郁癥患者的預期壽命縮短，生活質量和心肺功能較差[12]。此外，包括抑郁癥在內的精神疾病的經濟負擔是顯而易見的，預計到2030 年將增加1 倍以上[12]。因此，減輕日益加重的抑郁癥等精神疾病的負擔應成為健康優先事項。改進預防和治療是減輕抑郁癥負擔的兩個關鍵因素。傳統上，基于藥理學和心理治療的干預被認為是治療抑郁癥的方法；然而，越來越多的科學證據證實，在抑郁癥的預防和治療中應高度重視身體活動和體育鍛煉。

運動是一種安全且中度有效的廣譜抗抑郁藥處方，可用于預防和治療各種抑郁嚴重程度[13]。運動處方通常是為特定目的而設計的特定運動指導方案計劃，通常由康復專家根據患者的病情制定，主要包括運動的類型、頻率、強度和持續時間[14]。有研究表明，合理的運動干預可以增加能量消耗，強壯肌肉，降低血壓、血脂，增加骨密度，調節心理過程[15]。運動處方已經在多種疾病中應用，效果良好。有研究顯示，外科醫生提供的運動處方和活動追蹤器對肺癌患者術前運動依從性和有氧能力的潛在有效性[16]。運動處方聯合飲食干預應用于非酒精性脂肪肝患者可明顯調節脂肪細胞因子分泌，改善脂質代謝及身體形態，提高干預效果[17]。

本研究結果顯示，干預2 個月后，試驗組患者的NOSIE總分、總積極因素評分顯著高于對照組，總消極因素評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）。運動處方實施后能夠提高抑郁癥患者的社會能力、社會興趣和個人整潔3 個方面的積極因素得分，降低激惹、精神病表現、遲緩和抑郁4 個方面的消極因素得分。部分抑郁患者會出現不積極參加病房組織的康復活動、不主動與他人進行有效的溝通、生活自理能力下降等行為表現，致使相關的干預效果欠佳。經過干預后，試驗組患者的生活自理能力、參與活動的積極性及社會適應能力等行為表現得到有所改善，運動處方可通過改善抑郁癥患者的臨床癥狀。本研究結果顯示，干預前患者的抑郁癥狀明顯，干預2 個月后，兩組患者PHQ-9 相關指標較干預前均降低，試驗組低于對照組，差異有統計學意義（p＜0.05）；干預2 個月后，兩組患者HAMD 相關指標較干預前均降低，試驗組低于對照組，兩組比較有顯著差異（p＜0.05），提示運動處方能夠減輕抑郁癥患者的臨床癥狀。醫護人員針對每位患者的自身情況制定個體化的運動處方計劃，動態評估與監測患者的心情、生活及身體狀況，再依據患者的情況及時調整運動計劃，加強了醫護與患者之間的溝通，有利于患者的康復。運動處方也增加了患者之間的互動與交流，有利于患者的心情恢復，提高社會能力，增強患者的信心，逐漸減輕了抑郁癥狀。組間的多學科協作團隊，NOSIE 與PHQ-9 量表由護士來評價，HAMD 由主管醫生來評價，結合多方力量，構建多元化的溝通模式，依據患者的個體化，制定個性化的運動處方，有利于患者的康復。隨機對照實驗表明，有氧運動、阻力運動、心身運動均能改善抑郁癥狀，降低抑郁水平[18]。實踐證明，運動能夠重塑抑郁癥患者的腦結構，激活相關腦區功能，促進行為適應變化，維持海馬和白質體積的完整性，從而改善抑郁癥患者的腦神經加工，延緩認知功能退化[19]。因此，運動處方對于抑郁癥患者的康復是有利的。

綜上，運動處方能通過訓練患者有意識地調節和控制身體的機能活動，提高患者的社會能力，增加對社會的興趣和促進患者的個人整潔，能夠減輕患者的激惹、精神病表現、遲緩的癥狀，改善睡眠質量，提高生活自信心、自尊水平及社會適應能力，改善抑郁癥狀，促進疾病的康復。但仍存在一定的局限性，本研究科室的收治對象是女性抑郁癥患者，未進行男性抑郁癥患者研究，且只進行了量表評估，未進行實驗室指標檢測，以及研究時間較短。未來需要進一步擴大樣本量，拓寬研究時間，增加臨床實驗室指標，以驗證本研究結果。