造血干細胞移植兒童深靜脈導管非計劃拔管風險預測模型研究

□ 黃望 HUANG Wang 陳玲飛 CHEN Ling-fei 張陽陽 ZHANG Yang-yang

造血干細胞移植是治愈重型地中海貧血的唯一方法，2～6 歲是目前公認接受移植治療的較佳年齡[1]。為保證造血干細胞移植的順利進行，患兒需要建立多條靜脈通路，小兒雙腔深靜脈置管是提供臨時靜脈通路的有效途徑，由于患兒自身特點等原因常導致導管滑脫等非計劃拔管（unplanned extubation，UEX）[2]，目前研究表明，非計劃拔管的發生率為3.2%～16.3%[3-4]。一旦UEX 發生必須另外重新置管才能保證移植的繼續，而及時的風險識別是預防非計劃拔管發生的有效途徑。本研究旨在建立風險預測模型，以期為層流移植病區臨床護士及早識別風險提供依據，以防范非計劃拔管發生。

對象與方法

1.研究對象。選取2017 年1 月至2020 年12 月在溫州某三級甲等醫院住院行造血干細胞移植的地中海貧血患兒107 人，納入標準：（1）診斷為地中海貧血，行造血干細胞移植；（2）由本院麻醉科醫師術前為患兒留置雙腔深靜脈導管；（3）深靜脈導管拔除等轉歸均發生于本病房；（4）無精神疾病或溝通、表達障礙；（5）患者及家長知情同意參與本研究。排除病歷資料不完整的患兒。本研究納入的107 例患兒，其中發生計劃拔管85 例，非計劃拔管22 例。

2.方法

2.1 研究方法?；純喝朐汉?，完善術前常規檢查，確定入倉日期后由責任護士與主管醫生為其安排小兒雙腔深靜脈置管，統一由麻醉科醫生置管并填寫患兒深靜脈置管一般情況登記表，并于入倉當日行置管。置管后嚴格按照相關操作標準流程進行日常維護。課題組成員追蹤記錄導管使用中出現的問題及患兒術后出現的異常狀況，記錄至拔管后48 小時。

2.2 指標。（1）導管脫出：CVC 尾端外移后不能繼續留置輸液。（2）穿刺點滲血：患者CVC 置管后穿刺點持續滲血超過3 天[5]。（3）導管相關性血栓：主要表現為置管側疼痛、腫脹，或伴有局部皮膚發紅、發熱等[6]。用注射器抽取0.9%氯化鈉溶液進行導管功能評估，手動加壓活塞無法注入氯化鈉溶液為導管堵塞。（4）持續發熱：患者置管期間出現持續2天以上的體溫≥38℃。（5）導管相關性感染：依據《醫院感染診斷標準》[7]，有中心靜脈導管置入史，有發熱伴（或不伴）寒戰，體溫＞38℃，除外其他部位的感染，靜脈血、導管血培養陽性，拔管后體溫正常。

3.統計學方法。本研究采用Excel 軟件和SPSS23.0 進行數據分析，計量資料用表示，采用獨立樣本t檢驗。計數資料用構成比（%）表示，采用χ2檢驗行單因素分析，將單因素分析有統計學意義的變量引入到Logistic 回歸進行多因素分析，篩選出獨立危險因素。根據多因素分析出的有統計學意義的指標來建模。繪制ROC 曲線評價模型對移植患兒非計劃拔管的預測價值，p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.非計劃拔管的單因素分析。本研究納入107 例移植患兒，其中計劃拔管85 例，非計劃拔管22 例，發生率為20.56%。非計劃拔管的直接原因為意外脫管13 例、局部感染7 例及局部滲血不止1 例，外露管路破損1 例（表1）。意外脫管的13 例中，因換藥時不配合拔管3 例，無效固定無縫線8 例，風險意識薄弱2 例（表2）。對可能導致患兒深靜脈非計劃拔管的相關因素進行分析，包括患兒的年齡、性別、體重指數、ADL 評分、導管外露長度、置管位置、置管時間、移植類型、首次置管與否、縫線有效固定與否、患兒配合程度、陪護者文化程度、持續發熱與否、拔管在回輸前后等。研究結果顯示，計劃拔管組與非計劃拔管組在“導管外露長度、置管時間、是否為首次置管、縫線有效固定與否、患兒換藥配合與否、拔管發生的移植時期、陪護者文化程度及帶管期間持續發熱與否”八個方面比較差異均有統計學意義（p＜0.05）（表3）。

表1 非計劃拔管原因及構成

表2 非計劃脫管原因及構成

表3 非計劃拔管單因素分析

2.非計劃拔管的多因素分析。將置管外露長度、留置時間、拔管發生的移植時期、是否為首次置管、帶管期間持續發熱與否、縫線有效固定與否、患兒換藥配合與否及陪護者文化程度八個因素作為自變量，納入二元Logistic 回歸模型進行多因素分析。結果顯示：持續發熱、陪護者文化程度低、縫線無效固定、患兒換藥不配合是其影響因素（p＜0.05）（表4）。

表4 非計劃拔管logistic 回歸分析

3.預測模型的建立。根據多因素Logistic 回歸系數及常數項構建地中海貧血造血干細胞移植患兒非計劃拔管的預測模型P=1/（1+e-y），Y=5.118+2.983×[持續發熱（否：0，是：1）]-3.814×[有效縫線（無：0，有：1）]-2.877×[換藥配合（否：0，是：1）]-2.91×[文化程度（初中以下：0，高中以上：1）]。模型中危險因素賦值情況見表5，ROC 曲線評價診斷準確性標準[8]為ROC 曲線下面積（AUC）0.5～1.0。在0.5～0.7 時表示有較低準確性，AUC 在＞0.7 且＜0.9 時表示有一定準確性，AUC＞0.9 時表示結果有極高準確性，AUC=0.5 無診斷價值，AUC＜0.5 不符合真實情況。圖1為本研究繪制的ROC 曲線，本研究預測模型的ROC 曲線下面積為0.942（95%CI：0.898～0.986，p=0.0000），表明該預測模型預測效果好。以Youden 指數最大值對應的p作為模型預測診斷截斷值，Youden 指數最大值為0.712，特異度為89.4%，敏感度為81.8%，對應診斷截斷值p為0.610。

圖1 非計劃拔管風險預測模型ROC 曲線

表5 變量賦值

討論

1.移植病房兒童中心靜脈導管非計劃拔管研究現狀。中心靜脈導管（central venous catheters，CVCs）為兒童搶救和治療提供了快速有效的靜脈輸液通道，既保護了外周血管，又減少反復穿刺的痛苦。然而留置期間可能會因并發癥導致非計劃拔管。本研究通過4 年的數據統計顯示，接受造血干細胞移植的地中海貧血患兒中心靜脈導管留置期間的非計劃拔管22例，發生率為20.56%。導致直接拔管的主要并發癥為導管意外脫管和導管局部感染。其中意外脫管占比為59%，局部感染占比為32%，其他原因占比為9%。并發癥中意外脫管的發生率為12.15%，明顯高于Karapinar[9]等人報道的3.8%。原因可能是監護室患兒大多處于鎮靜狀態，而移植病區地中海貧血患兒大多處于清醒狀態，配合性較差，由表2 也可見縫線無效固定、換藥不配合、安全意識薄弱是導管移位的主要原因。導管局部感染的發生率為6.54%，明顯低于Karapinar[9]等報道的17.3%，可能與層流移植病房的全環境保護有關。研究發現移植層流病區中接受造血干細胞移植的地中海貧血患兒的非計劃拔管具有自身特點，確定相關危險因素并構建預測風險模型對臨床護理及早干預有重要意義。

2.非計劃拔管發生的原因分析

2.1 患兒CVC 安全留置與患兒帶管期間持續發熱是否相關。本研究將帶管期間持續2 天及以上體溫超過38℃視為持續發熱。研究結果表明，非計劃拔管與持續發熱相關，這與徐雪蕾[10]研究結果一致。研究中非計劃拔管組有16 例患者在帶管期間出現持續發熱現象，進行認真分析和查找原因后，3 例確定血培養陽性而直接拔除深靜脈導管；1 例主要是留置時間超過30 天已在移植開倉狀態故拔除后留置淺靜脈針繼續輸液；1 例局部化膿；1 例由于護士換藥發現管道破損后拔管。其中兩例在移植極期果斷送手術室重置管道繼續完成移植。臨床中地中海貧血患兒移植過程出現體溫增高與多種因素相關，雖然地中海貧血患兒由于長期貧血本身抵抗力低，患兒置管后容易感染，但最主要原因還是與干細胞移植清髓相關，故臨床工作中考慮拔除導管時應先排除其他可能因素，一旦拔管，不但會增加患兒不適感及經濟負擔，而且會直接導致患兒干細胞移植術無法順利完成。因此護理人員要加強自身無菌意識，提高個人職業素養，減少外因引起的患兒發熱等情況。

2.2 有效的縫線固定對患兒CVC 安全留置有重要意義。目前臨床上多采用縫線固定后外貼透明敷料來對中心靜脈導管進行有效固定，然而管道長時間使用可導致縫線老化脫落，從而使導管失去有效固定[11]，最終導致UEX。本研究中共有22 例患兒非計劃拔管，其中16 例是無效固定或無固定狀態，脫管13 例，脫管發生率為12.15%，這與黃雪芳[12]等文獻報道的中心靜脈導管脫管發生率在5%～31%，而導管的無效固定是引起導管移位或脫出最重要原因之一相符?；純河捎陬i部較短，皮下脂肪多，還容易出汗，增加了敷料更換次數。局部創口縫線處也由于長期汗液浸泡加之反復換藥刺激，導致縫線脫落而無效固定，這些情況均可增加UEX 的風險。有效的縫線固定對患兒CVC 安全留置有重要意義，因此應在臨床工作中首先確保置管時醫生已經做好導管縫線的固定；其次，日常維護中及時評估縫線固定情況，操作時避免牽拉縫線，出現縫線脫落情況要加強導管的外固定甚至重新進行導管縫線。

2.3 患兒配合程度直接影響患兒CVC 的安全留置。本研究將首次更換敷貼需要一人或無需其他人固定可順利操作定義為配合。將首次患兒更換敷料時需兩名及以上人員固定后方可順利更換定義為不配合。研究中地中海貧血移植患兒年齡為2～16（6.70±3.03）歲。年齡小患兒皮膚較嫩，撕脫時拉扯皮膚及汗毛引起疼痛普遍存在依從性差，更換敷料總是在煩躁哭鬧中進行，此情況下就容易導致導管滑脫，這與朱勝春[13]等提出的CVC 非計劃拔管的主要原因為患者煩躁不配合相符。研究中換藥時煩躁不配合拔管的占總非計劃拔管中的（12/22）54.5%，另外10 例不配合拔管患兒中發生在換藥時3 例占25%。因此，對于接受移植的地中海貧血患兒應重視其心理護理，盡量想辦法分散患兒注意力，當患兒哭鬧、頭部搖動時安撫患兒；更換敷貼前做好溝通，傾聽孩子需求，與孩子建立友好和信任的護患關系。在護理過程中，對患兒及家長進行相關知識教育，讓患兒家長了解靜脈留置管的重要性，以提高患兒配合依從性。提高護士整體自身素養，強化護理規范性避免把導管帶出，每日入倉檢查縫線處是否牢固，進行妥善固定，保證中心靜脈導管的安全留置。

2.4 非計劃拔管受患兒陪護文化水平的影響。本病區所有地中海貧血移植患兒年齡為2～16（6.70±3.03）歲，故自理能力有限，需要陪護輔助完成整個移植過程。而陪護的文化程度存在差異，這種差異可能影響著宣教的接受程度和依從性。由表3 可見非計劃拔管組陪護的文化程度低，在中小學水平；而計劃拔管組陪護的文化水平大部分在中學以上。國內外對地中海貧血接受移植患兒的陪護者文化程度影響非計劃拔管的報道幾乎沒有。近年來家庭護理模式在臨床的開展，開啟了護理模式新篇章，讓我們意識到小兒留置中心靜脈導管時，護理人員要根據家長和孩子水平進行有針對性的宣教，如提供相應的圖片視頻等能讓他們正確掌握安全護理知識，及時有效得到家長配合，提高患兒依從性，有效預防小兒留置中心靜脈導管非計劃拔管。

3.風險預測模型臨床應用可行性分析。本研究通過對接受移植的地中海貧血患兒非計劃拔管高危因素的研究，建立了預警評分系統來指導臨床實踐，旨在降低和避免非計劃拔管的發生。理想的預測模型能夠準確篩選出發生非計劃拔管的高?；純?，對其進行密切監測，以達到減少和避免UEX 發生的目的。本研究預測模型的ROC 曲線下面積為0.942（95%CI：0.898～0.986，p=0.0000），表明該預測模型預測效果好，以Youden 指數最大值對應的p作為模型預測診斷截斷值，Youden 指數最大值為0.712，特異度為89.4%，敏感度為81.8%，對應診斷截斷值p為0.610?？梢姳狙芯克⒌念A測模型已具有較好的可行性。

結論

綜上所述，造血干細胞移植期留置雙腔CVC 導管患兒，出現持續2 天及以上體溫達到38℃以上、患兒縫線脫落無效固定、患兒不配合、陪護者文化程度低而導致的執行效能低是導管留置期間非計劃拔管的危險因素。縫線脫落、安全意識薄弱、換藥依從性差是本研究導管移位的影響因素；導管意外脫出和局部感染是研究中導致非計劃拔管的直接因素。所構建的風險預測模型指標易于獲取而且有較好的預測價值，因此具有重要的應用價值。本研究局限性在于本中心雖然是目前浙江開展地中海貧血造血干細胞移植較成熟的中心，樣本量也較多，但相較其他大樣本研究其樣本量仍略少，所以初步建立的風險預測模型有待進一步在其他省份移植病房開展驗證完善。