兒童醫院抗菌藥物合理使用機制建設與效果評價

□ 廖莉 LIAO Li 王萍萍 WANG Ping-ping 劉印 LIU Yin 李才學 LI Cai-xue 嚴俊 YAN Jun

抗菌藥物為人類預防和治療病原微生物所致的感染疾病提供強有力的保障，然而隨著抗菌藥物的廣泛使用，微生物耐藥問題也成為國際關注重點，尤其是在新冠肺炎疫情全球蔓延的背景下，加強抗菌藥物管理更加重要。國家衛生健康委自2011 年在全國范圍內開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動[1]，并相繼發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（84 號令）[2]，《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015）》[3]，《關于進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知（2021）》[4]等文件，進一步加強和規范了抗菌藥物使用。本研究以兒童醫院抗菌藥物使用及管理為研究對象，以觀察降低兒童抗菌藥使用強度（AUD）的效果。

資料與方法

1.資料來源。通過醫院信息系統收集2019 年01 月至2020 年12 月期間醫院住院兒童患者抗菌藥物使用數據，不包括抗結核藥、抗病毒藥及局部用藥。數據包括藥品通用名、規格、用量及我院同期收治患者天數和平均住院天數。采用世界衛生組織推薦的限定日劑量（DDD）計算用藥頻度（DDDs），DDDs=該藥品總用量（g）/該藥DDD 值，DDDs 可用于反映不同年度不同藥物的使用動態及結構，其數值大小與某一藥物的使用頻率及強度呈正相關性[5]，計算抗菌藥物使用強度（AUD），以平均每天每百人所消耗的DDDs 表示，即AUD=（DDDs/用藥總人天數）×100。

2.方法

2.1 成立AUD 管理專案組。2020 年01 月在醫院抗菌藥物管理小組內，成立AUD 管理專案組，成員由臨床各科室、醫務、質管、院感、藥劑等科室人員組成。工作方法：AUD專案會議上提出議題，討論形成決議，落實交辦事項；對交辦事項完成情況進行追蹤并提出新的議題，不斷循環，以保證工作質量和效率。會議每月1 次，組長主持，醫務科負責會議聯絡，藥劑科負責AUD 數據分析、會議記錄，各成員完成交辦事項。

2.2 分析抗菌藥物管控現狀。尋找AUD 管控不善的主因，設定管控指標和改善目標。以國衛辦醫發〔2015〕42 號抗菌藥物臨床應用管理評價指標規定成人AUD≤40 為參照指標，設定兒童抗菌藥AUD≤20。

2.3 部門分工協作實施整改方案。（1）藥劑科主要負責AUD 數據分析上報、入科宣講和抗菌藥物專項點評等工作。①由臨床藥師分析影響AUD 的關鍵因素，包括可控因素和客觀因素。可控因素包括抗菌藥物使用率、選擇品種、人均抗菌藥物品種數、用法用量等，客觀因素包括出院人次數、平均住院天數、疾病種類等。根據AUD 計算公式，將可控因素（抗菌藥物使用率、人均抗菌藥物品種數、抗菌藥物醫囑合理率）納入二級指標，使之下降才能有效降低AUD；②臨床藥師開展抗菌藥物專項點評，包括抗菌藥物醫囑抽樣點評、特殊級抗菌藥物專項點評、圍手術期預防用抗菌藥物點評等。所有點評不合理的醫囑均上報處方點評專家會，予以警告、扣款等處理。③藥劑科定期入科宣講，針對AUD 管控效果不合規的科室進行宣講，要求科主任、帶組醫生參加，并根據不同科室制定整改對策。對于外科（包括泌尿外科、普外科、耳鼻喉科和骨科）圍手術期預防性抗菌藥物使用占比60～80%的科室，建議其嚴格執行抗菌藥物使用指導原則：腹股溝疝氣、乳腺、甲狀腺等手術無需預防使用抗菌藥物，Ⅰ類切口嚴格控制術前一次用藥，療程最長不超過24 小時；包皮環切術等Ⅱ類切口術前抗菌藥物用藥療程控制在24 小時。針對內科呼吸道感染疾病抗菌藥物使用率偏高的問題，建議臨床科室嚴格適應癥用藥、減少不必要的聯合用藥、減少超劑量使用、控制用藥療程等，從而減少內科疾病抗菌藥物使用。④每月按科室統計抗菌藥物AUD 數據，對高位數據及波動較大的指標進行分析，并反饋臨床科室。（2）醫務部負責AUD 專案每月例會，數據公示等工作。AUD專案會議和處方點評專家討論會一同召開，醫務部、質管科和監察室均需參加會議，其余臨床科室專家由醫務部抽查決定。AUD 專案會議上由藥劑科匯報分析每個科室及醫院平均AUD 數值，專家組討論制定下一步實施方案，醫務部負責通知每一個臨床科主任進行落實。（3）臨床科室負責本科室AUD 數據分析及改進對策實施，根據AUD 專案會議決議落實改進對策，按照抗菌藥物使用原則嚴格控制使用指征，規范使用抗菌藥物。（4）落實專案整改方案后，AUD 仍未達標的醫生和科室進行持續改進。對改進效果不理想的科室開展AUD 專案培訓，并對抗菌藥物使用進行點評，結合科室績效考核進行整改。

3.KPI干預措施。2019 年1—12 月的數據作為對照組，2020 年1—12 月的數據作為干預組。根據國家對兒童醫院抗菌藥使用要求將第一階段干預目標設置為：AUD 與對照組相比下降10%。在AUD 專案管理基礎上，將設定目標值完成情況納入考核指標，對未達標科室給予行政管理處罰及經濟處罰。（1）行政管理處罰：每月AUD 數據進行內網公示，不合理用藥涉及醫師視情形予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權等處理。處理結果作為醫師定期考核、評優評先、職稱晉升、績效考核等工作的重要參考依據。對涉及科室視情形給予警告、限期整改、科主任談話等處理。（2）經濟處罰：AUD 指標納入科室年度績效考核指標，未達標不予以得分。涉及抗菌藥物使用不合理的醫囑和處方對相關科室及醫生予以公示和扣款等處理。

4.統計學處理。應用SPSS17.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料用百分率表示，專案管理前后比較采用χ2檢驗。p＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.干預前后AUD 及其影響因素指標變化。實施干預措施后，醫院AUD 從干預前40.70 下降至32.67，下降率為19.73%，差異有統計學意義（p＜0.01），完成了AUD 專案管理目標值下降10%的要求。

表1 干預前后抗菌藥物使用強度

2.干預前后抗菌藥物使用情況。根據抗菌藥物分級管理要求，干預后的非限制抗菌藥物使用構成比明顯提高，特殊級和限制級抗菌藥物使用率有所降低，具體見表2。

表2 干預前后抗菌藥物分級使用情況

按抗菌藥物分類排名，兒童醫院所用抗菌藥物以β 內酰胺類為主，干預后第二代頭孢菌素使用構成比從5.39%明顯提高至15.19%，而大環內酯類從26.61%下降至17.50%，差異具有統計學意義（p＜0.01），具體見表3。

表3 干預前后排名前五名的抗菌類藥物使用強度

其中阿奇霉素的AUD 從8.89，排名第1 下降至4.06，排名第4，而第二代頭孢中的頭孢呋辛上升至第2，具體見表4。

表4 干預前后AUD 排名前五名的抗菌藥物

討論

抗菌藥物合理應用是醫療機構用藥管理的重點和難點，藥物使用強度可準確反映抗菌藥物在住院患者中的使用情況?？咕幬锸褂萌談┝俊煶?、聯合使用及住院患者床位使用率等均會影響使用強度，有文獻報道PDCA 循環管理[6-7]、臨床藥師干預[8]、專案管理[9]等多種方法在管控抗菌藥物使用強度方面具有一定成效，本文通過AUD 專案管理聯合KPI績效考核進行管控，結果顯示，干預后抗菌藥物AUD較2019 年下降19.73%，但尚未達到20 DDDs 以下。干預后抗菌藥物的使用結構更加優化，非限制級抗菌藥物使用比例提高，其中第二代頭孢中的頭孢呋辛使用比例明顯提高，而特殊級抗菌藥物使用比例明顯降低，大環內酯類的阿奇霉素使用比例明顯降低。這些結構優化均反映出兒童醫院在采取干預措施后降低了抗菌藥物使用強度，優化了抗菌藥物使用。

然而從干預后AUD 結果看，仍未達到國家對兒童醫療機構的抗菌藥使用要求。從本醫療機構分析，主要存在以下方面問題：（1）本院目前兒童患者病種較單一，主要以呼吸道疾病患者為主。目前住院科室主要設置呼吸內科、消化內科、新生兒科、感染科、ICU、外科等，出院患者中約有70%左右為呼吸科患者，肺炎診斷患者占比較大。因此，抗菌藥物使用率高，從而對AUD 降低造成很大難度。隨著醫院神經內科、心血管內科、內分泌科、中醫康復科、健康管理中心等科室成立及發展，病種更加多樣，對抗菌藥物使用率及AUD 的降低能起到促進作用。（2）臨床醫生對抗菌藥使用強度不了解。在臨床藥師入科宣教之前，很多臨床醫生并不知道如何計算抗菌藥物使用強度、每個抗菌藥物的DDD值、以及AUD 的影響因素，導致在使用抗菌藥物時并不考慮AUD。通過臨床藥師的入科宣教，充分講解藥物使用強度的計算方法，強調抗菌藥物的品種選擇，聯合用藥，大劑量超療程使用均會增加使用強度值，使醫生了解抗菌藥物合理使用機制。（3）目前抗菌藥物的使用數據多數由藥學部門統計上報，臨床藥師主要參與抗菌藥物合理性點評，存在用藥信息反饋滯后。強化醫師和藥師的協調配合，引入計算機藥物使用審核軟件，將抗菌藥合理使用管理關口前置，以有效預防不合理用藥現象發生。建立醫生、藥師共同參與處方點評制度，提高點評建議的臨床接受度。

綜上所述，抗菌藥物使用強度專案管理聯合KPI干預措施在兒童醫療機構應用不僅能降低抗菌藥物使用強度，還能優化抗菌藥物使用結構，促進抗菌藥物合理使用。