無創機械通氣老年患者醫院獲得性肺炎致病菌及危險因素分析

□ 牟丹輝 MOU Dan-hui 呂冬青 LV Dong-qing 孫嬌 SUN Jiao 楊招女 YANG Zhao-nv

患者進入醫院48 小時后新發的肺炎稱為醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP），呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）從廣義上講也屬于一種特殊類型的HAP[1-2]。相關報道[3]指出，老年住院患者醫院感染的發生率顯著高于非老年患者[4]。本研究選取2018 年8 月—2021 年1 月在某醫院呼吸科住院行無創機械通氣治療的469 名老年患者為研究對象，重點對其醫院獲得性肺炎的致病菌及危險因素進行統計學分析，旨在明確其致病菌及危險因素，進而為實施針對性的干預提供依據。

對象與方法

1.研究對象。選取2018 年8 月—2021 年1 月在某醫院呼吸科住院行無創機械通氣治療的469 名老年患者為研究對象，所有患者均符合納入及排除標準，醫院獲得性肺炎的診斷標準參考中華醫學會呼吸病學分會感染學組發布的《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》中的相關內容[5]。

納入及排除標準。納入標準：（1）年齡＞60 歲的患者；（2）無創機械通氣的患者；（3）無創機械通氣時間＞48 小時的患者。排除標準：（1）年齡≤60 歲的患者；（2）氣管插管或氣管切開有創機械通氣治療的患者；（3）氣管插管或氣管切開有創機械通氣后行無創機械通氣治療的患者；（4）合并免疫障礙或感染性疾病的患者；（5）臨床病歷資料不齊的患者。

2.研究方法。對無創機械通氣老年患者的醫院獲得性肺炎發生情況及致病菌進行統計，對有可能導致無創機械通氣老年患者發生醫院獲得性肺炎的相關因素進行統計學分析，相關因素包括年齡、性別、身高、體重、意識情況、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否使用抑酸劑、無創機械通氣的時間、是否合并低蛋白血癥、呼吸機管路的使用時間、是否留置胃管及是否預防性使用抗生素等方面。

對于發生醫院獲得性肺炎的無創機械通氣老年患者，收集其下呼吸道分泌物后送檢驗科，使用生物梅里埃中國有限公司生產的VITEK MS 型微生物質譜檢測系統對患者的致病菌種類進行鑒別。

3.統計學處理。所有的數據使用SPSS22.0 軟件進行統計學處理，計數資料采用百分比或例數來表示，其組間的比較采用χ2檢驗，使用條件后退法構建的多因素Logistic 回歸分析模型對導致老年無創機械通氣患者醫院獲得性肺炎發生的危險因素進行篩查，p＜0.05 時為相關差異有統計學意義。

結果

1.老年無創機械通氣患者醫院獲得性肺炎的發生情況及致病菌。本研究選取的469 例老年無創機械通氣患者中，男性患者270 例，女性患者199 例，年齡60～99 歲，平均年齡75.56±13.50 歲，有31 名無創機械通氣患者發生了醫院獲得性肺炎，醫院獲得性肺炎的發生率為6.61%。31 名發生了醫院獲得性肺炎的無創機械通氣老年患者下呼吸道分泌物的標本中，共培養出44 株病原菌，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌與真菌分別有10 株（占22.73%）、27 株（占61.36%）及7株（占15.91%），致病菌的分布情況見表1。

表1 老年無創機械通氣患者醫院獲得性肺炎致病菌

2.老年無創機械通氣患者醫院獲得性肺炎發生情況。在年齡、體重指數、意識昏迷、合并糖尿病、使用抑酸劑、無創機械通氣時間、低蛋白血癥、呼吸機管路使用時間、留置胃管及預防性使用抗生素等方面老年無創機械通氣患者醫院獲得性肺炎的發生率差異存在著統計學意義（p＜0.05），而在性別及是否合并高血壓等方面無創機械通氣患者醫院獲得性肺炎的發生率差異無統計學意義（p＞0.05），見表2。

表2 老年無創機械通氣患者醫院獲得性肺炎發生情況

3.影響無創機械通氣患者發生醫院獲得性肺炎的多因素回歸分析。對影響無創機械通氣老年患者發生醫院獲得性肺炎進行單因素分析，選取具有統計學意義的因素（年齡、體重指數、意識昏迷、合并糖尿病、使用抑酸劑、無創機械通氣時間、低蛋白血癥、呼吸機管路使用時間、留置胃管及預防性使用抗生素等方面）作為自變量，以無創機械通氣老年患者發生醫院獲得性肺炎作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析（入選標準是0.05，剔除標準是0.10），結果表明：年齡≥75 歲、意識昏迷、使用抑酸劑、無創機械通氣時間≥7 天、呼吸機管路使用時間≥5 天以及留置胃管是導致無創機械通氣老年患者發生醫院獲得性肺炎的危險因素（OR＞1，p＜0.05），見表3。

表3 影響無創機械通氣患者發生醫院獲得性肺炎的多因素Logistic 回歸分析

討論

無創呼吸機機械通氣治療是臨床上呼吸科最常使用的治療手段之一，其常用于罹患慢性阻塞性肺疾病急性發作及急性呼吸衰竭患者的治療中，研究[6-8]表明，無創呼吸機機械通氣患者一旦發生醫院獲得性肺炎，會顯著增加其氣管插管或氣管切開率，還將會顯著延長其住院時間，增加住院花費，患者的死亡率也會顯著增加，對其預后造成不良影響。洪躍玲[9]等人對440 例無創機械通氣患者進行調查，發現其醫院獲得性肺炎的發生率為3.41%，張蒙[10]等人通過對1084 例無創機械通氣患者進行調查，發現其醫院獲得性肺炎的發生率約為5.0%，本研究的結果提示，呼吸科無創機械通氣的下呼吸道分泌物進行檢驗，明確了相關致病菌，進而為選取敏感抗生素提供了一定的依據，本研究中，31 名罹患醫院獲得性肺炎患者的下呼吸道分泌物中，共檢出了44 株病原菌，提示部分患者存在著多種病原菌的混合感染，其中，革蘭陰性菌所占的比例最高，這與范世珍[11]等人的研究結果類似。

無創機械通氣老年患者醫院獲得性肺炎的發生，通常是在多種因素共同作用下發生的，我們通過構建多因素Logistic 回歸分析模型，可以將相關混雜因素的影響排除掉，通過單因素及多因素Logistic 回歸分析的篩查，篩選出無創機械通氣患者發生醫院獲得性肺炎的危險因素有，年齡≥75歲、意識昏迷、使用抑酸劑、無創機械通氣時間≥7 天、呼吸機管路使用時間≥5 天以及留置胃管。伴隨著年齡的增加，人體的免疫能力會顯著下降，對外界病原菌的抵抗力也會顯著降低，故年齡越大的患者，其醫院獲得性肺炎的發生率越高。意識昏迷的患者，吞咽功能發生障礙，醫院獲得性肺炎的發生幾率會顯著增加。使用抑酸劑可以降低胃酸的酸度，伴隨著胃酸的酸度下降，胃酸的殺菌能力會顯著下降，胃內的細菌通過胃腸逆向蠕動及反流誤吸進入下呼吸道，引發下呼吸道感染的發生。無創機械通氣時間及呼吸機管路使用時間越長，細菌定植的概率會加大，醫院獲得性肺炎的發生幾率會顯著增加。留置胃管會損傷患者的吞咽功能，患者口咽部的分泌物進入呼吸道的概率會顯著增加，醫院獲得性肺炎的發生幾率會顯著增加。

綜上所述，無創機械通氣老年患者的醫院獲得性肺炎發生率較高，主要致病菌為革蘭陰性菌，其與患者的年齡、意老年患者，醫院獲得性肺炎的發生率為6.61%，顯著高于洪躍玲及張蒙等人的相關研究，這可能與本研究選取的研究對象均為老年患者有關。

通過對罹患醫院獲得性肺炎的老年無創機械通氣患者的識情況、是否使用抑酸劑、無創機械通氣的時間、呼吸機管路的使用時間以及是否留置胃管等多種因素有關，應引起我們的關注。