三磷腺苷負荷腦血流灌注顯像的安全性探討

劉 杰，金超嶺，續 蕊，鄭玉民，劉 蕾，尹立杰?

（1.中日友好醫院 核醫學科，北京 100029；2.中日友好醫院 神經內科，北京 100029）

負荷腦血流灌注顯像[1]是指利用介入因素，如藥物、器材、物理等干預手段以及生理負荷（冷、熱、聲、光）和各種治療等，使腦血管擴張，但是部分病變血管不能隨之擴張而使其支配區域血流灌注減低，從而提高疾病的檢出率，還能幫助了解患者腦血流儲備 （cerebrovascular reserve，CVR），幫助早期診斷與治療，避免嚴重后遺癥的發生。

ATP 價格低廉，是一種常用心肌灌注顯像負荷用藥，但作為腦血流灌注顯像負荷用藥相關研究較少[2]。本研究擬采用ATP 作為腦血流灌注顯像負荷用藥，觀察其對腦血管病變患者的不良反應情況，探討安全性及可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年11月～2020年1月在中日友好醫院就診行負荷腦血流灌注顯像的腦血管病患者82 例（男59 例、女23 例），平均年齡61.8±11.2歲，體重69.7±9.8kg。

納入標準[2]：中日友好醫院神經內科擬診為腦缺血或腦梗死伴腦缺血患者，伴有以下危險因素中的1 種或以上：高血壓病（收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg）；糖尿病 （空腹血糖持續＞7.0mmol/L）；高脂血癥（總膽固醇＞5.72mmol/L 或甘油三酯＞1.7mmol/L）；吸煙史＞10年，吸煙支數＞20/d；飲酒史＞10年，飲用白酒＞500ml/d。

排除標準[2]：（1）已知對腺苷或ATP 有過敏反應；（2）先天性心臟病、瓣膜病或心肌病；（3）嚴重高血壓 （收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥100 mmHg）；（4）急性冠狀動脈綜合征；（5）Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯；（6）病態竇房結綜合征；（7）嚴重室性心律失常（頻發室早搏、室性心動過速等）；（8）明顯心功能不全（美國紐約心臟病學會分級3級）；（9） 支氣管哮喘；（10） 妊娠或哺乳期女性；（11）急性腦梗死（1 周內）；（12）存在包括各類癡呆、抑郁狀態、癲癇、嚴重疼痛、嘔吐、耳鳴等可影響腦血流情況癥狀的患者。

本研究經中日友好醫院倫理委員會批準（2016-86），所有患者知情告知并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 負荷試驗

患者雙側靜脈預埋三通管，給予心電監護，記錄基礎心率、血壓、心電圖后，根據患者體質量，將ATP 置于注射泵內，連接三腔管并建立靜脈通路，注射劑量范圍：28～88mg，按0.16mg/（kg·min）速率[3]，調節微量注射泵在5min 內勻速靜脈注射腺苷直至完畢。試驗過程中觀察、詢問并記錄患者的不良反應。

1.2.2 提前終止標準

①嚴重心絞痛伴心電圖明顯ST 段改變 （缺血性ST 段抬高≥0.1mV 或ST 段壓低≥0.2mV）；②血壓明顯降低（收縮壓較用藥前降低>20mmHg或收縮壓<85mmHg）伴頭暈、惡心、大汗等；③血壓明顯增高（收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥100mmHg）；④心電圖示嚴重心律失常，如Ⅲ度房室傳導阻滯；⑤達到目標心率（年齡預期最大心率的85%）；⑥其他不能耐受的反應。

1.2.3 注意事項

試驗前停用β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及鈣拮抗劑48h 以上，停用茶堿類藥物12h 以上，空腹4h 后進行試驗。

1.2.4 SPECT 腦血流灌注顯像及結果判斷

患者負荷試驗當日在注射腺苷的第3min 末從對側手臂三腔管通道注入925～1110 MBq 顯像劑99mTc-ECD，隨即用生理鹽水將輸液管內殘留的藥物全部推入人體。次日進行腦血流灌注靜息顯像（顯像劑注射劑量相同）。顯像方法相同：注射顯像劑15min 后患者仰臥位頭部置于探頭旋轉中心，采用低能高分辨準直器采集SPECT/CT 圖像，采集參數為矩陣256×256，Zoom 1.23，3°/幀，雙探頭采集，0～180°，25s/幀，采集模式為步進式。經計算機后處理軟件自動計算雙側額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節區、丘腦對稱的部位ROI 的局部腦血流量（region cerebral blood flow，rCBF）。對比負荷及靜息顯像結果，將腦血流灌注反應類型分為腦血流儲備（CVR）良好及CVR 減低2 種類型[4]。

1.3 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。對不良反應的相關因素進行單因素分析。

2 結果

2．1 ATP 負荷不良反應

82 例腦血流灌注ATP 負荷顯像患者未出現因不良反應而提前終止病例。其中52 例（63.4%）患者經腦血流灌注顯像判斷CVR 減低，30 例（36.6%）患者CVR 良好。所有患者均存在一種或多種輕微的不良反應，不良反應主要表現為頭暈、頭痛、心悸，分別占72%（59/82）、68.3%（56/82）及80.5%（66/82）。

2.2 CVR 減低的單因素分析

本組患者CVR 減低的單因素分析結果見表1，CVR 減低患者多見于男性、吸煙及飲酒患者（均P＜0.05），且這些患者多合并高血壓、高脂血癥和糖尿病。CVR 減低患者頭痛、頭暈癥狀比例較高（均P＜0.05）。CVR 減低組患者頭痛、頭暈比例較CVR 良好組患者顯著增高（均P＜0.05）。

表1 本組患者臨床特征、不良反應與血流儲備的關系

3 討論

臨床腦血流灌注顯像負荷試驗常用藥物有[1]：CO2、乙酰唑胺、腺苷、潘生丁等，但是CO2負荷試驗需要麻醉機等特殊設備，操作復雜，且不良反應較多，而乙酰唑胺費用較高，國內無針劑生產，不易獲得。潘生丁及腺苷相對副作用較多，而且腺苷價格昂貴[5]。

三磷腺苷（ATP）進入人體細胞后，可依次分解為二磷酸腺苷（ADP）、一磷酸腺苷（AMP）、環磷酸腺苷和腺苷，可以增加體內腺苷水平[6]。冠脈與大腦血管上存在著腺苷A2 受體，作用于人體細胞（尤其是心血管系統）表面的嘌呤受體A2，激活腺苷酸環化酶，減少Ca2+內流，導致冠狀小動脈壁上的平滑肌松弛和血管擴張，能夠增加正常大腦、心臟、外周血管的血流量[7]，在腦血流調節的機制中發揮重要作用。

劉金玉等[8]對某一數據庫提供的ATP 臨床用藥不良反應、事件報告表進行回顧性分析發現ATP 不良反應、事件累及心血管系統和呼吸系統損害最多，作為心肌負荷介入試驗用藥安全性比較高，產生不良反應比較輕微，已經被臨床廣泛應用[3，9，10]。但ATP 作為腦血流灌注顯像的負荷用藥國內外相關報道較少[2]。本研究中ATP 作為腦血流灌注顯像的負荷用藥不良反應輕微，多能自行緩解，心悸氣短等不良反應發生率與以往研究比較相近[9，10]，但頭暈、頭痛等反應明顯高于既往研究[3]，考慮原因可能為既往研究入選對象為確診或疑診為冠心病，而本次研究入選對象主要為腦血管疾病患者。以反復的嚴重頭痛發作為特征的可逆性腦血管收縮綜合征 （reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）或稱為弗萊明綜合征發病原因之一即為腦血管張力改變[11]，CVR下降時患者容易發生頭痛[12]，本研究中CVR 下降患者較多，負荷狀態下可能導致頭部癥狀較明顯。有研究報道[13]冠脈缺血或壓力負荷下可能導致頭痛，本研究中部分患者由于存在冠心病的多種高危因素（高血壓、糖尿病、高血脂等），可能同時存在心肌代償能力不足，負荷狀態下導致頭痛、頭暈等癥狀。

CVR 即腦血管的反應性，高血壓通過腦血管的重塑使腦血管這種自我調節能力減弱[14]，動物實驗研究也認為高血壓對腦血管側支循環形成起負面影響[15]。同時吸煙也會誘發顱內動脈粥樣硬化，從而導致CVR 降低[16]。鮑娟等[17]認為吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病均是血管損傷的危險因素，本研究中男性患者較多，部分患者可能同時合并糖尿病、吸煙、飲酒、高血壓等多種危險因素，這也是導致本組CVR 降低患者較多的原因。

有研究報道[18]ATP 靜脈注射后可能出現皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚癥狀，本次研究中并未出現，考慮與受試者無過敏史有關，但也提示今后負荷試驗過程中需密切觀察，一旦出現不良反應需盡早對癥處理。

綜上所述，本次研究采用注射方法為微量泵低速注射，ATP 負荷試驗過程中進行心電監護，部分患者雖然出現不良反應，但是癥狀較輕，癥狀主要集中在頭痛、頭暈、心悸等方面，患者均能耐受且于停藥后數分鐘內緩解，無終止試驗者。因此在ATP 負荷試驗過程中應持續心電監護，嚴格掌握適應證，其作為腦血流灌注顯像負荷試驗用藥安全性相對較高。