里程碑評價體系在住院醫師規范培訓中評價人文素養探索

章 璐，李 穎，王 君，叢魯紅，王 昕，高 鵬*

（1.中日友好醫院 風濕免疫科；2.教育處；3.內分泌科，北京 100029）

住院醫師規范培訓（住培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分[1]。在臨床培訓過程中，有多種針對專業知識和技能的評價工具可供選擇，尚缺乏有關醫學人文素養的評價體系[2]。2011年，美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）開發和實施了住院醫師教育“里程碑”評價體系，用于持續評價住院醫師各項能力和人文素養[3，4]。為探索我國住培中人文素養評價模式，本研究借鑒ACGME 評價體系，從同理心、責任心、醫患溝通和團隊合作4 個維度對住培狀況進行評價。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究納入2018年9月～2019年12月我院2018 級85 名內科第1年住院醫師，其中男生33 名、女生52 名；年齡23～29 歲，平均26.4±2.1 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 制定 “中日友好醫院內科住院醫師人文素養評估表”

參照美國內科住院醫師Milestones 評價體系[3，4]，本評估表主要分為包括同理心、責任心、醫患溝通和團隊合作4 個維度，5 級評分法，分別從“預備”、“改進”、“良好”、“優秀”至“卓越”依次賦1～5 分。

量表中4 個維度的內容一致性信度系數為0.786～0.802，KMO值為0.802，Bartlett's球形檢驗卡方值647.542，P<0.01。通過因子分析中的主成分分析法提取特征值＞1 的公因子，公因子累計貢獻率74.62%。

1.2.2 評價

采用微信小程序填寫調查問卷。住院醫師填寫“中日友好醫院內科住院醫師人文素養評估表” 進行自我評估，同時住院醫師的固定導師填寫相同評估問卷。其中導師初次評估為住院醫師進行住培后1 個月。初次評估12 個月后，進行第2 次評估。將自我評估和導師評估結果進行對比統計分析。

1.2.3 數據回收與統計

1.3 人文素養評估模式的評價

向導師及住院醫師發放并回收“中日友好醫院內科住院醫師人文素養評估模式反饋表”，統計分析此評估模式的實用性及可行性。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計學軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料用（x－±s）表示，組間比較采用t 檢驗。

2 結果

2.1 住院醫師人文素養自我評估結果

85 名住院醫師人文素養自我評估結果為： 總分15.81±2.09，其中同理心3.91±0.61，責任心4.00±0.61，醫患溝通3.90±0.59，團隊合作4.01±0.57。

2.2 第一次自我評估與導師評估結果比較

31 位導師對其所指導的住院醫師人文素養評估結果見表1，導師評估總分低于住院醫師自我評估總分 （P=0.017）。其中，在責任心和醫患溝通2 項的評估成績明顯低于住院醫師自我評估成績。

表1 住院醫師人文素養自我評估及導師評估比較（n=31）

2.3 住院醫師規范化培訓對人文素養評估的影響

經住培1年后41 名住院醫師進行了第二次人文素養自我評估。表2 示，對比1年前結果，自我評估和導師評估總分均有明顯提高 （15.24±2.05 vs 17.5±1.47，P=0.000；16.43±1.49 vs 17.27±1.18，P=0.024）。住院醫師自我評估結果顯示4 個項目結果均提高，其中醫患溝通和團隊合作方面提高達到顯著性差異（P=0.000 和P=0.003）。31 名導師對住院醫師第2 次人文素養評估結果，住院醫師在4 個方面評分均有提升，在醫患溝通方面提升達到顯著性差異（P=0.011）（見表2）。

表2 住院醫師規范化培訓對住院醫師人文素養評估結果的影響

2.4 導師和住院醫師對人文素養評估模式的反饋結果

共回收“人文素養評估模式反饋調查表”75 份，包括27 名指導教師和48 名住院醫師。其中73 人（97.3%）認為該評估模式對于提高住院醫師人文素養和加強臨床醫療工作中醫患溝通有幫助，2 人認為無所謂。75 人（100%）認為該評估模式有助于完善住培評價系統。74 人（98.7%）認為該評估簡便易行，1 人認為略繁瑣。

3 討論

住院醫師規范化培訓在醫學教育中起著承上啟下的重要作用，是醫學生成長為合格臨床醫生的必經途徑。建立住培制度可以有效地保證臨床醫療質量，是深化醫藥衛生體制改革和醫學教育改革的重大舉措[5]。

醫學是科學，更是人學、兼具自然科學與人文科學的特征[6]。臨床醫生具備良好的職業道德、醫患溝通能力、團隊合作能力有助臨床工作順利進行，構建和諧醫患關系。我國目前醫學教育中人文教育薄弱[7，8]。2012年《柳葉刀》發布的中國臨床醫學教育課程中，人文課程占1%～5%，而美國和德國醫學院人文課程分別是20%和26%。同時，我國住培考核中尚欠缺對于人文素養的考核模式，導致教學雙方對于住院醫師人文素養的培養缺乏足夠重視。本研究借鑒美國ACGME 評價體系，針對同理心、責任心、醫患溝通和團隊合作4 個維度對住院醫師進行自我評價和導師評價。研究結果提示，住院醫師整體人文素養能力特別是責任心和醫患溝通方面有待進一步提高。

通過比較自我評估和導師評估結果發現，導師評估成績低于自我評估成績。其中，責任心和醫患溝通的評估成績明顯低于自我評估成績。這一現象表明住院醫師對于責任心和醫患溝通內涵理解與導師存在差異。分析造成這一差異的原因可能與住院醫師臨床工作經驗不足相關。因此，培訓單位和導師應該在住院醫師培訓過程中，清晰地告知其人文素養的核心內涵和培訓目標，從同理心、責任心、醫患溝通和團隊合作等維度提高人文素養。經過1年住培后，自我評估和導師評估結果都顯示醫患溝通能力提升最為顯著。同時，自我評估認為團隊合作能力也得到明顯提高。

我們借鑒美國Milestones 評價系統，探索適合我國住培中人文素養的評價模式，但有關人文素養的培訓目標有待進一步明確。本研究結果顯示，在培訓過程中，應重視責任心和醫患溝通方面的訓練和提高。該評價模式簡便易行，具備較好的可操作性，有助于增強在住培過程中培養人文素養的意識。由于是首次嘗試應用，本評價模式的內容和實施細節尚需進一步論證和完善。