中央透析液供應系統+醫聯體助推社區血液透析中心發展

蘇鳳全，王 晶，張 凌，呂玉潔?

（1.北京市朝陽區孫河社區衛生服務中心 腎內科，北京 100103；2.中日友好醫院 腎內科，北京 100029）

終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）在全世界發病呈上升趨勢，血液透析是ESRD 患者腎臟替代治療最主要的方法。據估算，2010年中國ESRD 患者數量約200 萬人，其中透析患者僅30 萬，透析率僅15%，遠低于歐美發達國家75%的水平。透析治療率低的主要原因在于血液凈化中心主要分布在大醫院，資源配置不平衡，就醫便利性差。隨著社區衛生服務的發展，利用社區醫療資源，開展透析業務是解決透析不方便的重要途徑。孫河社區衛生服務中心使用中央透析液供應系統（central dialysis fluid delivery system，CDDS）全自動透析，有效緩解了人員不足，提高了工作效率。本文對我服務中心使用CDDS 開展血透工作進行總結，旨在為社區開展血液透析提供借鑒。

1 方法

1.1 硬件設備

我中心轄區內尿毒癥患者分散在周邊的二三級醫院透析治療，透析治療每次為4h，加上往返路途時間，通常1次治療耗時6～7h，多數患者還需要家人接送，每周至少3次透析，透析治療要求較大。經過充分的政策和市場調研，2015年底進行房屋改造、人員培訓等準備工作，2017年1月8日通過驗收正式開始運行。采用日本JMS 中央供給超純透析液系統[1]，將整個凈化中心需要的濃縮液A 和濃縮液B 集中配置、儲存，通過管道直接輸送入透析機供其使用的系統。CDDS 系統由加溫裝置，A、B 粉末溶解裝置，透析液供給裝置，內毒素過濾器 （endotoxin retentive filter，ETRF），血液透析機與加壓循環裝置組成，基本原理如圖1所示。A、B 濃縮液裝置相互獨立運行，系統結構緊湊。實現智能控制，能自動控制與維護。具有全自動消毒功能，操作便捷，可達到超純血液透析（內毒素檢測<0.001 EU/ml），內毒素水平達到日本透析醫學會 （The Japanese Society for Dialysis Therapy，JSDT）標準。

圖1 終末期腎病社區血液凈化健康管理流程圖

透析裝置使用JMS GC-110N 血液透析機，用超純透析液代替生理鹽水，利用逆超濾原理，將常規、繁復的機械化操作自動完成：即大劑量跨膜自動預沖；密閉式雙向、單向自動引血；密閉式雙向自動回血；自動補液和自動廢液排放。“一鍵式” 操作，工作效率高，節約人員成本[2]；減少人為失誤，彌補不同年資護士臨床經驗差異的短板。全自動密閉式預沖通過采用大劑量超純透析液，利用逆超濾原理，跨膜完成透析管路及透析器的自動預沖，充分有效地清除消毒劑、甘油及殘留微粒等，縮短準備預沖的操作時間，減少人為操作，縮小新、老護士間技術差距，降低醫療風險，提高護士的工作效率和工作質量[3]。

1.2 關鍵技術

影響患者選擇社區衛生服務中心進行血液透析治療的主要因素是對社區醫療水平、治療安全、透析效果的擔憂。中心的血液透析室借助醫聯體優勢，由中日友好醫院腎內科專家、資深血液透析護理專家作為中心血液透析室的專家顧問，腎內科專家采用多點執業的方式每周到社區查房、帶教、質控檢查。護理專家每周到社區血液透析室指導穿刺、現場教學、疑難通路規劃、院感管理等。建立血液透析急、慢性并發癥的診療規范和流程；提供社區血透室疑難患者、危重患者的會診、轉診。形成了“穩在社區、重轉醫院”的雙向轉診機制（見圖1）[4]。

2 結果

2.1 透析服務人次逐年攀升

我中心血透室自2017年1月以來，從65 例次/月，至2020年12月的962 例次/月，累計血液凈化治療23870 例次，每月透析人數由5 例升至2020年末的81 例（具體見表1）。服務群體覆蓋本區及相鄰的順義、昌平區尿毒癥患者。尤其在新型冠狀肺炎疫情期間，多數臨床科室工作明顯縮量，血液透析工作量不降反升，成為亮點。

表1 2017～2020年血液透析量（例次）

2.2 透析達標率穩步提升

先進的透析設備配合專家技術實力，保證了透析質量。根據2013年中華醫學會腎臟病分會《慢性腎臟病礦物質與骨異常診療指導》的建議[5]以及國家衛生計生委醫政醫管局下發的血液透析技術醫療質量控制指標標準[6]，本中心透析患者的檢驗指標達標率逐年升高 （見表2）。

表2 血液透析技術質量控制各項檢驗項目達標率（%）

2.3 雙向轉診暢通

透析患者病情發生變化或患者依從性不好，及時轉至中日醫院的相關專家門診，如需特殊檢查和治療的收住中日醫院腎內科；血液透析出現危重情況時及時轉診至中日醫院急診科、腎內科ICU；出現血管通路問題及時轉診至中日醫院血管外科，解決通路問題后，再回到社區服務中心血透室，繼續由社區專科醫護人員管理。運行4年來，因血管瘺功能不良、繼發性甲狀旁腺亢進癥（甲旁亢）手術、股骨頸骨折等疾病上轉中日醫院就診的91 例次，下轉112 例次。

2.4 專業人員健康管理和業務能力得到提升

透析室醫務人員在專家帶領下，每周1 次科內學習，每月1 次質控分析會，積極參加各種學術會議，參與網絡平臺專業直播，撰寫科普文章，面向透析與非透析人群開設“孫河血透”、“愛腎管家”2 個公眾號，推送原創文章和短視頻累計122 篇，出版《透析飲食寶典》科普書籍。醫護人員的慢病管理、健康教育和科研能力得到了提升[7]。

2.5 帶動中心其他業務發展

透析患者并發癥種類多，如腎性貧血、腎性骨病、繼發性甲旁亢等，定期檢查必不可少，血液透析工作，促進了輔助科室：檢驗科和病房業務的發展，增加了全段甲狀旁腺激素 （iPTH）、25-羥基維生素D、骨鈣素等近百種檢驗項目。透析患者病情變化快，容易出現高鉀血癥、心衰、透析中高血壓、低血壓等，醫護人員的急救能力得到了明顯提高和鍛煉。通過對腎性貧血的糾正，鈣磷水平的調整，甲旁亢術后管理等，醫生的診療思維得到進一步提升。與此同時，全科醫生的診療能力也得到了促進。

3 討論

3.1 CDDS 的提質增效作用

CDDS 在提高透析液潔凈度、降低透析設備故障率具有一定優勢[8]。全自動預沖法操作更便捷、安全系數高，這些對于初步掌握透析技術的基層透析室非常重要，明顯增加了醫療安全。CDDS 的“一鍵式”操作，可以為護士節約更多的時間和精力，集中于患者的臨床變化觀察和一對一的個性化健康宣教上，提高工作效率、節約人員和經濟成本。

3.2 保駕護航作用

2019年國家衛生健康委辦公廳印發的關于開展社區醫院建設試點工作的通知（國衛辦基層函〔2019〕210 號），鼓勵社區開設血液透析等二級學科科室，補齊短板，提升基本醫療服務能力。開展社區血液透析具備政策、市場的可行性條件，醫聯體支持下的社區開展血液透析業務，可以充分發揮三甲醫院專科醫生的專業和特長，為社區醫療安全保駕護航，從而解決慢性腎臟病5D 期這一部分特殊群體的透析治療看病難的困境。