新生兒腸外營養支持治療方案及實施效果分析

□ 葉繼鋒 YE Ji-feng 侯齊書 HOU Qi-shu 張慧 ZHANG Hui 楊蓮華 YANG Lian-hua 吳偉明 WU Wei-ming

隨著現代醫療技術的進步，新生兒重癥監護病房收治的高危患兒數量與日俱增。及時有效的營養支持策略是促進高危新生兒生長發育、提高存活率的關鍵所在[1-2]。其中，腸外營養(parenteral nutrition，PN)是改善早產兒、危重兒等高危新生兒近期和遠期結局的重要營養支持方式，但目前PN支持治療在新生兒中的應用仍然存在諸多問題。臨床醫生在開具PN醫囑時缺乏統一參考標準，藥師審核PN醫囑時缺乏統一評價標準，上述因素都影響新生兒PN治療方案的合理性，不合理的PN處方不但不能滿足患兒生長發育的需求，還會對臨床結局產生負面影響。為保證新生兒腸外營養支持治療的規范性和安全性，本研究將圍繞臨床藥師參與新生兒腸外營養管理所開展的藥學方案實施措施進行闡述，對比臨床藥師方案實施前后新生兒PN醫囑不合理率和并發癥的發生率，探討臨床藥師在新生兒腸外營養管理中的作用。

資料與方法

1.臨床資料。利用醫院電子病歷信息系統，選取2020年第一季度NICU使用PN的患兒52例為方案實施前組，PN醫囑582條。方案實施措施從2020年第二季度開始實施，選取2020年第四季度使用PN患兒49例為方案實施后組，PN醫囑514條。方案實施前組男性患兒28人，女性患兒24人，胎齡35.15±3.15周，平均出生體重2512±657克；方案實施后組男性患兒27人，女性患兒22人，胎齡34.86±2.74周，平均出生體重2476±813克。兩組患兒的性別、胎齡、出生體重等指標對比差異無統計學意義(p＞0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

2.方法

2.1制定新生兒標準化腸外營養支持方案。臨床藥師根據不同的日齡、胎齡明確氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、電解質、維生素、微量元素的劑量，根據患兒的生理病理條件和臨床情況，結合近年來國內外新生兒PN形成的專業共識、指南[3-12]，以2018年歐洲兒科腸外營養指南為主要參照依據，與新生兒科臨床醫生多次探討商議后制定了我院新生兒標準化PN支持方案。

2.2新生兒腸外營養合理應用評價標準。新生兒PN成分復雜，各成分的濃度、配比變化會影響PN的穩定性、相容性、安全性。脂肪乳為熱力學不穩定的非均相分散體系，陽離子、葡萄糖濃度會影響PN中脂肪乳穩定性。氨基酸可緩沖PN的pH，有助于維持PN的穩定。臨床藥師參閱相關指南、共識[13-15]，制定我院新生兒腸外營養合理應用評價標準。新生兒PN臨床應用點評標準包括：(1)PN各成分用法用量，包括熱氮比、能量、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質、維生素、微量元素用量等；(2)不同輸注途徑PN各成分濃度和滲透壓限定范圍；(3)配伍禁忌；(4)其他用藥不適宜情況。

2.3研發新生兒腸外營養計算器。臨床藥師根據已制定的新生兒標準化腸外營養支持策略設定PN各成分劑量的計算公式，整合到Excel中以實現當輸入參數時自動計算分析營養醫囑，該計算器可安裝于手機端，方便醫生使用。該計算器運行流程：臨床醫生根據患兒病理生理條件確定PN各成分目標值，在基本信息區輸入各成分目標值、患兒體重、奶量、非PN液體量等，根據輸入值在PN方案生成區自動生成PN方案，合理性評價區自動分析PN各成分濃度，當數值超出設定范圍，異常數值會自動標紅，以提示臨床醫師PN處方可能有誤，需要修改，具體運行見圖1。

圖1 新生兒腸外營養液計算器界面

2.4其他藥學方案實施措施。組建營養治療藥師團隊，在重點科室開展PN合理應用專題培訓，尤其新生兒科、兒童外科、兒童ICU等，針對臨床醫生和護理人員開展不同專題的相關培訓，如PN配置流程、PN方案設計、PN輸注注意事項和并發癥等；專科臨床藥師對重點患兒實施營養監管，對每日營養醫囑進行審核，對不合理醫囑及時采用方案措施；每季度開展PN醫囑專項點評，將點評結果反饋于臨 床，并在院內網公示通報。

3.統計學方法。采用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數和百分比描述，比較采用卡方檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.方案實施前后PN不合理使用情況比較。方案實施前，新生兒PN醫囑不合理應用主要表現在PN各成分用法用量不適宜、濃度不適宜、配比不適宜。用法用量不適宜包括：脂肪乳劑量偏高、鈣磷劑量偏低、脂溶性維生素劑量不足、能量不足、特殊病理條件下液體量未調整等情況；濃度不適宜包括：氨基酸濃度偏低(＜2.5%)，葡萄糖濃度偏高(外周＞12.5%)；配比不適宜包括：丙氨酰谷氨酰胺/總氨基酸、魚油脂肪乳/脂肪乳配比不合理以及熱氮比、糖脂比不適宜。方案實施后，PN醫囑不合理率明顯降低，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表4。

表4 方案實施前后不合理新生兒PN醫囑

2.方案實施前后新生兒腸外營養相關并發癥比較。方案實施前，由于新生兒PN各成分劑量、配比不合理導致腸外營養相關代謝并發癥發生率較高，如血糖紊亂、低鈣血癥、低磷血癥、膽汁淤積、肝損等，方案實施后，新生兒PN相關并發癥發生率明顯下降，具體見表5。

表5 方案實施前后新生兒PN相關并發癥發生率

討論

新生兒PN方案設計復雜，需結合胎齡、日齡、體重、不同的生理病理條件等因素綜合考慮，目前國內大多數醫院新生兒PN方案由臨床醫生根據個人經驗人工計算，計算過程繁瑣且容易出錯，而且同一患兒經不同臨床醫生制定的PN方案不同，缺乏同質性。非專科藥師審核新生兒PN醫囑時水平參差不齊，缺乏標準化評價標準，不能有效保障新生兒PN醫囑的合理性。營養支持不足，導致了患兒生長發育速度緩慢，宮外生長遲緩，部分早產兒在出院時體重、身長、頭圍等方面的發育并未達到相關指標[16]。而營養支持過度，易引發一系列代謝并發癥，如血糖紊亂、氮質血癥、電解質紊亂、代謝性骨病和膽汁淤積性肝病等[17]。

臨床藥師作為營養治療團隊一員，通過制定PN支持策略、合理應用評價標準、研發腸外營養計算器，與臨床醫生溝通、開展合理用藥宣教、及時審核、點評與方案實施PN醫囑，全程參與新生兒腸外營養管理。新生兒標準化腸外營養支持策略按照胎齡、日齡對足月兒和早產兒分別設定PN各成分推薦劑量，滿足不同患兒營養需求，為臨床醫生提供了簡明實用的參考。新生兒腸外營養合理應用評價標準的制定，限定不同輸注途徑PN各成分的安全濃度范圍，保障了腸外營養液的穩定性和安全性。新生兒腸外營養計算器的應用，簡化PN的計算流程，提高計算的準確性和速度，減輕臨床醫生和臨床藥師的工作負擔。本研究中，臨床藥師參與新生兒腸外營養管理，采取積極有效的方案實施措施，實現了新生兒腸外營養支持治療的同質化、規范化、安全化，提高了醫院PN質量安全管理的能力。