門診處方審核系統改進與效果分析

□ 周福永 ZHOU Fu-yong 盧洪萍 LU Hong-ping 顏巧妍 YAN Qiao-yan 蔡志琴 CAI Zhi-qin

根據國家衛健委《醫療機構處方審核規范》和浙江省《處方審核規范》，為保障臨床藥品的合理、安全使用，需要對處方進行審核，主要包括事后點評(全處方點評)系統、合理用藥知識庫自維護系統和事前處方審核系統[1]。其中《醫療機構處方審核規范》第4條規定“所有處方(包括門診處方和病區處方)均應當審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，審核未通過的處方不得收費和調配”[2]。本研究針對醫院門診處方審核中存在的問題，運用六西格瑪管理方法對其進行分析改進，以期改進門診處方審核質量。

項目內容與方法

本項目采用六西格瑪管理模式，對醫院現行門診前置處方審核流程及影響質量的關鍵點及因素進行分析，制定相應的改進措施及控制計劃。

1.定義階段。根據門診處方審核涉及的流程范圍，醫院成立了以醫務部、護理部、藥劑科、信息中心組成的多科協作團隊，設置門診處方審核的質量關鍵點和內容，包括：不合格，即處方出現一個或多個錯誤，即視為不合格處方；不合格處方率：Y=不合格處方量/總處方量×1000‰，測量頻率為1次/月，評價頻率為1次/月；處方審核內容：診斷與用藥不符、重復用藥、溶媒與溶度、相互作用、禁忌證、給藥途徑、用藥療程與累積劑量等。結合醫院實際情況，設定門診處方審核整改目標為到2020年10月底處方不合格率降低至3.6‰。

2.測量階段。項目組將本院不合格處方率的結果變量Y進行過程能力分析，收集2020年1月—3月的數據，計算改進前門診處方不合格率為9.1‰，采用MinTab 17.0軟件進行改進前流程能力分析，Z值為2.36。

項目組從人員、機器、方法、材料、環境等方面對不合格處方進行分析，尋找可能原因，并對可能原因進行關聯矩陣分析，利用潛在失效模式及后果分析(FMEA)，找出最為關鍵的5個因子，見表1。

表1 處方潛在失效模式分析

項目組將風險優先數RPN值由高到低順序排列，通過討論進行初步篩選，簡單清晰的因子為規則維護不規范、問題處方、新藥未及時維護，需要進一步深入分析的因子為醫務人員和精細化規則不足。針對RPN值較低的三類因子采用快贏策略進行改善：(1)新藥未及時維護：在藥房HIS系統藥品控制中維護用法、常規用量、每次限量及總量控制，開發了體表用量范圍、兒童推薦劑量、兒童用藥范圍、成人體重用量、成人用量范圍等功能，并及時將規則維護到HIS系統，醫生輸入醫囑時默認常規劑量，且自動限制超量醫囑輸入；新藥說明書規則維護到合理用藥軟件中，醫生在開具醫囑時，如診斷不符，會自動彈出提醒框，引導修改正確醫囑。審方藥師在合理用藥軟件中對新進藥品是否維護進行記錄，包括系統規則和本地規則，杜絕新藥漏維護。(2)針對問題處方：聯系信息技術人員在HIS系統中新增問題處方反饋程序，如藥師點擊問題處方，則醫生將無法復制問題處方，并彈出對話框(該處方為問題處方，無法復制，如有疑問請聯系藥房)，從源頭終止了問題處方的重復開具。(3)針對規則維護不規范：建立處方前置審核數據維護流程，設置前嚴格按照說明書維護通用規則，遇到超說明書的非通用規則，由臨床科室提出申請，藥劑科查詢是否有醫學循證證據支持[3]，如臨床應用指導原則、臨床診療指南及參考文獻等，經處方審核專家討論通過后，須經醫院藥事管理與藥物治療學委員會和倫理委員會批準并備案，然后對系統規則進行增加或修改[4]；如無合理醫學證據支持，運用事前處方審核系統攔截，醫生需提供用藥理由，并雙簽名方可通過。事后填寫用藥申請，經藥事管理和藥物治療學委員會商討后確認是否合理，經批準和備案后可對規則進行維護[1]。

采用快贏措施后，醫院4—6月份門診處方不合格率降至5.1‰，較改進前顯著下降。但波動較大，需要更進一步識別根本原因并分析。

3.分析階段。統計分析醫院2020年3月有臨床藥師進駐的科室與無臨床藥師進駐科室的門診處方各1000張，其中有臨床藥師進駐科室不合格處方7張，無臨床藥師進駐科室不合格處方22張，進行卡方分析后，發現有臨床藥師進駐與無臨床藥師進駐的科室處方不合格率的差異有統計學意義(p＜0.05)。醫生開立處方時，前置處方審核系統對處方合規性進行實時審核，系統改進后門診處方中藥品用量不適宜、超適應證用藥的不合格率為19.17%，低于改進前的27.83%，P值=0.019，差異有統計學意義(p＜0.05)。

項目組經過FMEA分析，對后續需要進一步分析和改進的因子進行統計學分析，得出醫務人員專業知識不夠和藥品智能化審核規則精細化程度不足，是影響處方不合格率的主要因素。

4.改進階段。針對醫務人員專業知識不夠的改進措施：提升審方藥師的知識儲備，提高處方審核能力；參與臨床藥師每周例會學習，主要內容包括藥學相關最新動態、指南及專家共識等；臨床藥師下臨床宣講合理用藥知識，每年對醫生進行培訓和考核；提高臨床藥師每月處方點評率，從改進前的6.1%提高到改進后的11.6%(依據醫療機構處方點評管理規范，每月門診處方抽樣率不小于總處方量的10%)，將不合格處方信息反饋給當事醫生；建立醫、藥、護微信溝通群，發現錯誤及時溝通。

針對藥品智能化審核規則精細化程度不足的改進：臨床藥師提出建議并與審方藥師共同參與藥物決策支持系統的設計；針對問題處方，每月討論，將不合格處方涉及的內容整理后，定期更新藥品知識庫中的相應內容；每月抽查機審合格處方100張，將問題再次收集討論，并修改、調整審方規則與藥品知識庫中的相應內容；與知識庫開發人員共同研究新增功能模塊，以滿足不斷增加的需求，如自動提取與藥物相關的體征指標；持續完善用藥規則，包括特殊人群用藥規則、靜滴濃度和沖管規則、重復用藥規則等，確保用藥安全。

5.控制階段。收集系統改進前(2020年1月—3月)數據與改進后(2020年8—10月)的數據進行分析。門診處方不合格率從9.1‰下降至3.2‰，采用MinTab17.0軟件進行改進后的流程能力分析，Z值從2.36提高到2.71，改進前后門診處方審核不合格率差異有統計學意義，見表2。

表2 系統改進前后門診處方審核效果

收集改進前2020年1月—3月，改進中2020年4月-7月，改進后2020年8月—10月的數據進行分析，從圖1可看出，在藥品審核系統改進后，每月門診處方不合格率明顯下降，且在目標控制范圍內。

圖1 醫院門診處方不合格率變動趨勢

討論

六西格瑪是一種質量改進方法，其本質是研究影響過程輸出的關鍵因素，通過減少過程的變異或缺陷實現質量改善目標。據CINAHLI數據庫報告，美國每年因給藥錯誤導致的受傷人數達150萬人，其中死亡7000人，且用藥安全問題居最常見、最昂貴醫療索賠責任中的第二位[5]。

本研究運用六西格瑪的管理模式對門診處方審核流程和藥品知識庫進行改進，通過收集本院2020年1月—3月門診不合格處方數據進行統計、分析，改變以往的思維方式，找出影響門診處方不合格的關鍵因素：新藥信息未及時維護進知識庫、審核規則不規范、問題處方重復開具、醫務人員專業知識不夠和藥品智能化審核規則精細化程度不足，在此基礎上，制定出相應的改進措施并落實，從源頭上控制問題處方的開具，同時藥師通過抽查歷史機審處方、問題處方及處方點評數據對處方進行再次審核，每月進行歸納總結，定期更新知識庫，實現用藥規則維護精細化管理。改進后的門診處方不合格率從9.1‰下降至3.2‰，流程能力Z值從2.36提高至2.71，使其最大限度滿足臨床需求，為患者提供更安全、更有效的藥學服務，實現患者和醫院的雙贏。

本研究以藥師為主導的事前處方審核和事后處方點評作為醫院藥學服務中的重要環節，能夠對臨床醫生的用藥行為進行實時、有效地監管，極大程度提高了藥學服務的深度和廣度，為最終實現“以患者為中心”的藥學服務模式打下堅實的基礎，同時助力醫院醫療質量管理的推進。