通心絡膠囊對PCI術后無復流患者心肌微灌注的影響以及遠期療效與安全性

賀 娜，李敏嫻，張 旗，許 芳，張晨峰，宋 達

(1.保定寶石花東方醫院 內二科，河北 徐水 072550；2.保定市第一中心醫院 心內二科，河北 保定 071000)

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention, PCI)因其創傷小、術后即刻效果明確，自其應用于臨床后的數十年間得到迅速發展，新技術新設備不斷推陳出新，目前已成為冠心病治療的首選方法，尤其是在治療急性心肌梗死方面急診PCI更是能夠明顯改善患者預后，降低病死率。但目前PCI手術并不完美，不是所有患者均適合行PCI治療，也不是所有接受PCI的患者都能達到預期效果，許多術中難題嚴重影響了PCI手術的效果，進而影響患者生活質量及遠期預后，常見問題有：支架再狹窄、支架內血栓形成、心肌細胞的缺血再灌注損傷及圍手術期心肌損傷所致無復流現象(no-reflow phenomenon, NR)等[1-4]。其中NR尤為嚴重，研究發現直接 PCI 治療中NR 的發生率在5%～50%之間，其中AMI患者急診術中尤為常見[5]。NR可以削弱PCI對冠心病患者的療效，進而影響患者預后。盡管NR危害如此巨大，但對其發生機制仍不完全清楚，這就限制了其有效的治療手段。雖然有一部分藥物和新器械可以降低NR發生率，但目前尚無一種有效手段可以預防NR的發生。本研究通過觀察通心絡膠囊對NR患者的療效，為 PCI 術后NR的防治提供一種新思路，新方法。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2015年1月-2018年1月于保定市第一中心醫院接受PCI治療的合并NR的冠心病患者128例，男82例，女46 例，平均年齡(60.28±16.71)歲。納入標準：入院后行冠狀動脈造影(CAG)提示至少有1支冠狀動脈血管狹窄>75%，接受冠狀動脈內支架置入術或冠狀動脈內球囊擴張術，術后造影血流TIMI≤Ⅱ級，能夠簽署本研究知情同意書，依從性良好。排除標準：嚴重心律失常、心房顫動、各種原因所致心肌病、風濕性心臟瓣膜病、嚴重的呼吸道疾病、陳舊性心肌梗死、嚴重肝腎疾病、血液疾病、凝血功能障礙。2組年齡、性別、體重指數、血脂水平、高血壓病、糖尿病、吸煙、急性心肌梗死(AMI)比例等基線資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2基礎治療 所有入選冠心病患者均依據指南給予標準化治療，AMI患者符合急診介入指征的接受急診CAG，根據造影情況決定是否行PCI，治療目的開通梗死相關動脈(IRA)恢復心肌血供，急診手術中只處理IRA。無急診再灌注指征的AMI患者于梗死后1周接受介入治療，不穩定性心絞痛接受擇期介入治療。所有入選患者均接受規范化藥物治療：抗凝、雙聯抗血小板治療，使用β受體阻滯劑、他汀類降脂藥和血管緊張素轉化酶抑制劑等，血栓負荷重者給予替羅非班泵入，血壓情況允許NR發生后術中冠狀動脈內給予硝普鈉。治療組加服通心絡膠囊，4粒/次，3次/d，3個月為1 個療程，連續治療4個療程。

1.3觀察指標 對比兩組術中TIMI血流分級、罪犯血管、病變長度、支架數量、NR發生情況(冠狀動脈造影前向血流TIMI≤Ⅱ級)，術中NR用藥，血栓抽吸裝置的使用。抽取靜脈血測術前、術后3天、術后30天、術后90天，高敏C反應蛋白(hs-CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平；術后7天、術后30天、術后90天行心臟彩色超聲檢查，采集左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末容積指數(LVESVI)、室壁運動積分指數(WMSI)等指標；術后7天、術后30天、術后90天行心肌聲學造影，進行心肌灌注脫機分析測量心肌顯像峰值強度(A)、曲線上升至平臺期的平均斜率(β)和局部心肌血流量(A· β)，評價心肌灌注情況。出院后隨訪24個月，記錄隨訪期間新發的不良心臟事件(MACE)，包括：靶血管再次重建，再發AMI，惡性心律失常(心跳驟停、室性心動過速、心室顫動、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯)、急性心力衰竭、肺水腫、死亡等。觀察24個月口服通心絡膠囊有無引起嚴重不良反應。

2 結 果

2.1兩組PCI術中資料比較 兩組PCI術后罪犯血管數量、位置、病變長度、支架植入個數以及球囊擴張時間、IABP使用、血栓抽吸使用、術中冠狀動脈內應用硝普鈉、替羅非班、無復流情況(TIMIⅠ血流構成比)等差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組PCI術中資料比較

2.2兩組炎性因子以及氧化應激指標比較 治療組hs-CRP、MDA在術后各時間節點均明顯低于對照組，至術后30天差異具有統計學意義(P<0.05)，SOD水平在各采血時間點均高于對照組，至術后30天差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后hs-CRP、MDA、SOD水平比較

2.3兩組心肌灌注指標比較 30天時行心肌聲學造影檢查，治療組心肌灌注顯像時間低于對照組，造影計分指數、A·β 值高于對照組，至90天復查時差異更為明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后心肌聲學造影指標比較

2.4兩組心臟彩色超聲結果比較 兩組術后30天、90天時LVEF 水平逐漸上升，LVESVI、WMSI水平隨時間逐漸下降，治療組心功能指標均優于對照組(P均<0.05)，見表5。

表5 兩組隨訪心臟超聲指標比較

2.5兩組不良反應比較 在24個月的隨訪中，治療組主要不良事件(MACE)發生率明顯低于對照組(12.31% vs 26.98%，P<0.05)。

3 討 論

隨著心血管介入治療普及與發展，NR的嚴重后果與及時治療的必要性越來越受到專家學者關注。雖然對NR進行了大量相關臨床研究，但目前NR機制仍不完全明確。既往研究發現其發生的可能原因如下：①神經體液因素失衡導致冠狀動脈微血管的內皮功能異常，從而導致微循環障礙；②病變區血管內皮細胞水腫；③缺血缺氧所致的氧化應激反應，加重內皮細胞損傷，進一步影響微循環灌注；④血小板過度活化所致微血栓；⑤血管活性物質釋放增加微血管痙攣；⑥炎癥反應增加血管通透性，進而導致血細胞進入血管外，引起間質出血和血腫，導致血管外壓迫[6-10]。NR可加重心肌缺血缺氧，并與后續進行性左心室擴張，嚴重的心律失常及充血性心力衰竭等臨床結局密切相關，是關系PCI患者預后的一項重要因素，但目前對于NR的預防和治療仍缺乏有效的方法，這仍是迫切需要解決的一大難題[11]。近年來對NR治療也有一定進展，血栓抽吸裝置，冠狀動脈內給藥(如替羅非班及血管活性藥物等)對NR的改善均有一定效果，但目前仍無一種完全有效的方法來預防和治療NR，這可能與其病因的多樣性與復雜性有關。

祖國醫學博大精深，并與時俱進，董麗等[12]以“絡病-玄府”為切入點，提出NR的主要病機是心絡阻滯，玄府閉塞，“毒、滯、虛”為其主要病理特點，中心環節是 “瘀阻”。采用解毒、補虛、理氣、活血以開通玄府，以期達到心絡氣血陰陽調和，為PCI術后NR的防治提供一種新的思路。通心絡膠囊恰是基于絡病學理念而研發的一種藥物，具有益氣活血和化淤通絡之效。本研究發現通心絡治療組聲學造影指標中心肌灌注顯像時間低，造影計分指數高，A·β 值高，提示治療組心肌微灌注情況優于對照組，表明通心絡在改善NR患者微灌注方面具有一定的作用。在心臟彩色超聲指標方面，LVEF、LVESVI、WMSI等在各時間點治療組結果均優于對照組，通心絡治療能夠改善NR患者的心功能情況。通心絡方中的君藥為人參，可補益心氣; 臣藥主要為蜈蚣、全蝎、水蛭和土鱉蟲，君臣相輔，具有擴血管、防止血管痙攣、預防血栓、調脂等[13-14]。另有研究發現通心絡還具有抗炎、抗氧化應激等功效[15]，本研究發現通心絡治療組hs-CRP、MDA在各時間節點均明顯低于對照組，SOD均高于對照組，這提示通心絡具有一定抑制炎癥反應，降低氧化應激反應的作用，這與既往研究結果一致。結合既往研究結果，通心絡膠囊具有廣泛的藥理作用，兼有抗栓、抗炎、抗氧化應激、擴管、改善微循環、降脂等多重功效，可為NR治療提供一種新的治療方法。

本研究樣本量偏小，且入選人群局限，均為同一中心手術人群，可能存在一定誤差，不能反映總體人群情況，該研究結果需要進一步大樣本多中心研究驗證。

PCI術后發生NR患者在標準化治療的基礎上加用通心絡膠囊治療，能夠降低 hs-CRP、MDA水平，升高SOD水平，改善心肌的微灌注，提高心功能指標。除此之外，應用通心絡治療后，NR患者24個月MACE事件發生率明顯降低，并且隨訪24個月通心絡膠囊未導致明顯藥物不良反應。綜上，通心絡膠囊可能通過降低氧化應激、炎癥反應，改善心肌微灌注，提高心功能，從而減少患者的并發癥和病死率。盡早應用通心絡膠囊能夠改善NR患者預后，且這一治療具有良好的安全性。